参麦地黄汤联合常规治疗对气阴两虚证早期糖尿病肾病患者的临床疗效

刘怀智，周海娟，陈 刚，邱晓堂

（海口市中医医院，海南 海口 571536）

糖尿病肾病好发于具有10 年以上病程的糖尿病患者，以微血管病变为主，是临床常见的糖尿病并发症，发生率约为20%，约1／3 患者可在10 年内出现大量白蛋白尿，已成为导致终末期肾病的常见因素，故早期干预治疗具有重要意义［1］。本病早期发病隐匿，缺乏特异性临床症状，实验室检查可表现为肾功能损伤，而且病机复杂，目前认为机体长期高血糖状态下大量糖基化终末产物堆积于肾小球处是发病关键，在此过程中机体可存在长期炎症反应，加速肾小球硬化，而且该过程中纤维化、高凝状态等均参与发病，其中减轻炎症反应最关键［2⁃3］。

西医治疗早期糖尿病肾病时，在降血糖基础上联合缬沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有重要意义，可减少蛋白漏出，促进肾功能修复［4］；中医认为，阴虚燥热是糖尿病的关键病机，疾病日久阴虚累及气分，且久病伤肾，从而形成糖尿病肾病，临床证型表现为气阴两虚。参麦地黄汤是由中医名方六味地黄丸加减而来，加强了益气扶正功效，本研究考察该方联合常规治疗对气阴两虚证早期糖尿病肾病患者的临床疗效及其作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年2 月至2019 年12 月收治于海口市中医医院的93 例气阴两虚证早期糖尿病肾病患者，随机数字表法分为对照组（46 例）和观察组（47 例）。其中，对照组男性25 例，女性21 例；年龄40～74 岁，平均年龄（49.35±3.61）岁；体质量57～82 kg，平均体质量（69.41±4.75）kg；糖尿病病程6～19 年，平均病程（11.17±1.59）年；糖尿病肾病病程3～11 个月，平均病程（6.05±0.81）个月；合并高脂血症26 例，冠心病14 例，甲状腺功能减退症3 例，其他3 例，而观察组男性27 例，女性20 例；年龄41～75 岁，平均年龄（50.04±3.92）岁；体质量53～83 kg，平均体质量（70.03±4.94）kg；糖尿病病程8～18年，平均病程（11.43±1.81）年；糖尿病肾病病程4～13 个月，平均病程（6.82±0.92）个月；合并高脂血症27 例，冠心病13 例，甲状腺功能减退症2 例，其他5 例，2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会审核（编号20170101）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医（早期糖尿病肾病）参考文献［5］报道。（1）有糖尿病病史，大多在10 年以上；（2）清晨空腹血糖、餐后血糖水平均升高，FPG＞7.1 mmol／L；（3）出现肾功能损伤，表现为血肌酐、24 h 尿蛋白量升高（小于2 500 mg）；（4）6个月内尿白蛋白排泄率（UAER）至少连续2 次大于20 μg／min。

1.2.2 中医（气阴两虚证）参考文献［6］ 报道，主证乏力明显，腰膝酸软，五心烦热，自汗盗汗，胃纳减退，舌红苔少，脉细数。

1.3 纳入标准 （1）符合“1.2”项下诊断标准；（2）年龄18～75 岁；（3）初次治疗；（4）患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）对受试药物过敏；（2）合并慢性肾小球肾炎、高血压肾病、免疫学肾病等其他肾脏疾病；（3）合并凝血功能障碍；（4）合并泌尿系感染、泌尿系恶性肿瘤；（5）妊娠期妇女；（6）合并精神障碍而不能沟通。

1.5 治疗手段 对照组采用常规治疗，包括给予糖尿病饮食、限制钠摄入、根据病情选择进行调脂、降压治疗，以及口服缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，国药准 字 H20040217，批 号20160902、20190602）80 mg，每天1 次；观察组在对照组基础上口服参麦地黄汤，组方药材人参9 g、山药30 g、五味子15 g、麦冬15 g、熟地黄15 g、丹皮15 g、山茱萸15 g、白茅根15 g、陈皮6 g、红花10 g、大黄（后下）9 g、炙甘草3 g，乏力明显者，人参剂量加至15 g；食欲降低、大便溏薄者，加炒白术15 g、茯苓15 g；口干明显者，加玉竹15 g；五心烦热者，加地骨皮15 g，均由医院中药房统一提供，并提供代煎服务，每天1 剂，煎煮取汁300 mL，每次150 mL，每天2 次。2 组均连续治疗12 周。

1.6 指标检测 由在医院检验科工作5 年以上的医师统一依据试剂盒说明书进行检测，（1）血清空腹血糖（FPG）、肌酐（Scr）、24 h 尿蛋白，抽取患者当天空腹肘静脉血，3 000 r／min 离心后采用AU5800 型全自动生化分析仪（美国贝克曼⁃库尔特公司）检测；（2）血清转化生长因子⁃β1（TGF⁃β1）、生长分化因子⁃15（GDF⁃15），在离心半径8 cm、3 500 r／min 下离心10 min，采 用ELISA 法检测，相关试剂盒（批 号20161203、20191005）由上海邦奕生物科技有限公司提供；（3）尿N⁃乙酰⁃β⁃D⁃葡萄糖苷酶（NAG），嘱咐患者留取清晨中段尿，采用比色法检测，相关试剂盒（批号20161103、20181004）由上海邦奕生物科技有限公司提供；（4）血浆D 二聚体（D⁃D）、纤维蛋白原（FIB）、抗凝血酶（AT），采用全自动血凝仪（法国Stago 公司）检测；（5）不良反应发生率，包括肝功能异常、胃肠道反应、皮疹、咳嗽、心悸等，情况严重时及时处理，并退出研究。

1.7 疗效评价 参考文献［5］ 报道。（1）显效，治疗后临床症状消失，血糖降幅≥30%，UAER≥50%或达到正常水平；（2）有效，治疗后临床症状改善，血糖降幅≥10% 但＜30%，UAER 降幅≥10%但＜50%；（3）无效，治疗后临床症状未改善，UAER、血糖均未改善。总有效率＝ ［（显效例数＋有效例数）／总例数］ ×100%。

1.8 统计学分析 通过SPSS 21.0 软件进行处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验（双侧检验）。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 D⁃D、FIB、AT 水平 治疗后，2 组D⁃D、FIB 水平降低（P＜0.05），AT 升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表1。

表1 2 组D⁃D、FIB、AT 水平比较（）Tab.1 Comparison of D⁃D，FIB and AT levels between the two groups（）

表1 2 组D⁃D、FIB、AT 水平比较（）Tab.1 Comparison of D⁃D，FIB and AT levels between the two groups（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.2 GDF⁃15、TGF⁃β1、NAG 水平 治疗后，2 组GDF⁃15、TGF⁃β1、NAG 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表2。

表2 2 组GDF⁃15、TGF⁃β1、NAG 水平比较（）Tab.2 Comparison of GDF⁃15，TGF⁃β1 and NAG levels between the two groups（）

表2 2 组GDF⁃15、TGF⁃β1、NAG 水平比较（）Tab.2 Comparison of GDF⁃15，TGF⁃β1 and NAG levels between the two groups（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.3 24 h 尿蛋白、FPG、Scr 水平治疗后，2 组24 h 尿蛋白、FPG、Scr 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

表3 2 组24 h 尿蛋白、FPG、Scr 水平比较（）Tab.3 Comparison of 24 h urine protein，FPG and Scr levels between the two groups（）

表3 2 组24 h 尿蛋白、FPG、Scr 水平比较（）Tab.3 Comparison of 24 h urine protein，FPG and Scr levels between the two groups（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.4 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组临床疗效比较［例（%）］Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%）］

2.5 不良反应发生率 2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 2 组不良反应发生率比较［例（%）］Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［case（%）］

3 讨论

早期糖尿病肾病病机复杂，目前认为机体长期高血糖状态是其根本原因，同时细胞自噬、多元醇通路、遗传易感性、细胞因子、纤维化等均证实与其相关［7⁃8］。

GDF⁃15 是TGF⁃β 超家族成员的一个远支，机体存在炎症、缺氧、缺血、器官损伤时其水平可显著升高［9⁃11］。TGF⁃β1 广泛分布于胎盘、肾、骨组织中，可调细控细胞分泌、凋亡、增殖［12］，糖尿病患者机体高血糖状态可促进肾脏细胞大量分泌该因子，从而影响肾间质中细胞外基质降解异常［13⁃14］。在正常情况下，NAG 不能通过肾小球滤过膜，而当肾小管上皮细胞损伤、变性、坏死时它可释放至尿液中［15⁃16］。

受到炎症反应影响，肾脏血流动力学可发生变化，严重影响微循环，从而使血液呈现高凝性［17⁃18］。血浆D⁃D 是继发性纤溶相关指标，其数值升高提示纤溶活性亢进及高凝状态［19］。AT 是由机体内肝脏合成的丝氨酸蛋白酶抑制物，在维持机体正常凝血功能中发挥着重要作用［20］。

糖尿病肾病是由糖尿病日久累及肾脏而来。目前认为饮食不节、先天禀赋不足、情志不畅、嗜食肥甘厚味等因素均与本病相关，机体以阴虚燥热为关键病机，在此基础上受到内外因因素而发展为其他证型。中医认为，正气存内，则邪不可干，正虚是各类疾病发生的基础，饮食不节，暴饮暴食，嗜食肥甘厚味，湿热困阻，损伤津液，伤及脾胃；肝主疏泄，调节情志，糖尿病患者疾病日久肝气郁结，全身气机不畅，郁久化热又可耗伤津液；久病伤肾，且患者多为中老年人，肾精不足，肾精亏虚则阳气失于制约，相火妄动；肾为先天之本，元气之根，津液、肾精亏虚日久又可伤及气分，最终形成气阴两虚证，此时治疗当以滋补肾阴为主，兼顾益气扶正，避免犯虚虚实实之弊端。参麦地黄汤有益气养阴功效，方中人参大补元气，补脾肺脾肾，促进元气生成。熟地黄滋补肾阴，填精补血，与人参合用气阴同调，合为君药；山药补益脾肾，促进脾肾功能恢复，使气血生化有源；麦冬养阴清热，滋补肾阴；山茱萸滋补肝肾，固精，促进精微物质重吸收，上述药物合为臣药；疾病日久可累及血分，津液亏虚则血液粘滞，气虚则血行不畅，而丹皮凉血散瘀，清解血分之热，避免邪热进一步伤阴；红花活血化瘀，促进瘀血消散；白茅根清热化湿、利尿；陈皮燥湿健脾，使全方滋补而不腻；大黄通腑泄热，恢复肠道通降功能，使热邪从下焦而解，上述药物合为佐药；甘草调和药性，为使药。

本研究发现，参麦地黄汤联合常规治疗后FPG、Scr、24 h 尿蛋白低于单用常规治疗。总有效率也更高，同时2 组不良反应发生率无显著差异。参麦地黄汤作用机制［21⁃24］主要包括（1）减轻机体炎症反应，缓解纤维化；（2）改善微循环，减轻高凝状态，促进肾功能修复。

综上所述，对于早期糖尿病肾病患者而言，参麦地黄汤联合常规治疗具有重要意义，本研究可为相关治疗提供依据。