超声引导下经皮肾造瘘治疗4例继发性尿瘘

王肖辉，张瑞芳*，荆自伟，宋新浩，张 涛，柴耸豪

(1.郑州大学第一附属医院超声科，2.药学部，河南 郑州 450052)

尿瘘是由多种因素所致人体泌尿系统与其他系统或部位之间形成的异常通道[1]，持续漏尿可诱发多种并发症。经皮肾造瘘术具有创伤小、出血少、效果好等优点，是治疗肾积水的首选方法[2]。本研究观察采用超声引导下肾造瘘术治疗继发性尿瘘的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2021年3月郑州大学第一附属医院收治的4例外科手术后继发尿瘘患者，其中2例为宫颈癌术后膀胱阴道瘘，2例分别为膀胱癌及卵巢癌根治术后输尿管瘘；均无明显严重出血倾向或凝血功能障碍及其他超声穿刺禁忌证；均接受超声引导下经皮肾造瘘术治疗。4例患者基本情况见表1。本研究经院医学伦理委员会批准，术前患者或家属均签署知情同意书。

表1 4例术后继发尿瘘患者资料

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ 7彩色多普勒超声诊断仪，C5-1凸阵探头，频率1～5 MHz。对术前标记的体表穿刺点进行常规消毒、铺巾，超声探头套无菌套，以2%盐酸利多卡因局部麻醉后预设穿刺路径及靶目标区域皮肤及皮下组织；在实时超声监视引导下，避开肾血管，将18G经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography， RTC)针刺入肾盂内，回抽见有黄色尿液或沿PTC针注入20 ml造影剂配制液(19 ml生理盐水+1 ml声诺维)确认针尖于肾盂内(造影剂在肾盂及输尿管内充盈良好提示针尖在肾盂内)后置入导丝，以扩张管进行扩张后置入8.5F“猪尾巴”引流管；退出导丝，沿引流管回抽见黄色尿液或再次注入造影剂配制液、确认引流管位于肾盂内后，固定引流管，术毕；压迫局部穿刺点20～30 min以止血，而后继续观察30 min，如患者无出血及其他不适症状，则送其返回病房。造瘘术后观察引流液颜色及并发症等情况。以上操作均由同一具有9年工作经验的超声科主治医师完成。见图1。

图1 患者3，女，66岁，宫颈癌术后，膀胱阴道瘘，行超声引导下肾造瘘术 A.在肾无积水情况下进针至肾盂内； B.沿PTC针注入生理盐水后确认针尖位于肾盂内； C.送入导丝； D.以扩张管扩皮后置入8.5F“猪尾巴”引流管； E.沿引流管注入造影剂配制液； F.注入造影剂后肾盂显影良好； G.肾盂显影后，输尿管显影良好

2 结果

4例经超声引导下经皮肾造瘘术过程均顺利，术中患者无不适，手术用时15～26 min，见表1；术后均无明显出血。1例(编号3)术后3天因患者自行拖拽导致引流管脱落，后接受膀胱阴道瘘口修补术；其余3例引流良好，无中间换管情况，观察1～3个月后择期行瘘口修补术。

术中及术后穿刺点周围均未见明显出血、肾盂撕裂、肾脏穿通伤、周围重要组织结构损伤(胸膜、腹腔脏器)及其他不适或并发症；引流尿液均为淡黄色或淡红色清亮液体

3 讨论

继发性尿瘘多由医源性损伤引起，一旦确诊，一般需行手术修补瘘口[3]；等待手术治疗期间持续漏尿严重影响患者生活质量，且易诱发术后感染等多种并发症，故应尽早对其加以处理，促进尿液排出，以保护肾脏并预防尿液外渗。超声引导下经皮穿刺肾造瘘术能实时显示并监控术区情况，清晰显示穿刺部位、穿刺路径，帮助医师实时了解进针位置，有利于避免出血、感染等并发症[4]，是治疗肾积水的首选方案。超声引导下经皮肾造瘘术治疗梗阻性肾积水已有大量临床应用报道[5]，效果肯定；但亦存在术后并发症，如出血、引流管堵塞或脱落及感染、结石形成等。手术时应注意操作规范，术前术后进行预防处理并加强护理。

本组4例患者中，输尿管瘘、膀胱阴道瘘各2例，均接受超声引导下经皮肾造瘘术，且经一次穿刺成功，技术难点及成功关键点在于在双肾无积水情况下将穿刺针刺入肾盂内；术中及术后均未见严重并发症。

其要点如下：①应于肾外侧后方中下盏区域的Brodel无血管区(位于肾脏凸缘侧后1 cm处，即前后层肾叶分界线，为相对无血管区)选择进针点；②穿刺医师应具有丰富的实践经验，善于把控术中穿刺进针位置；③术中采用腔内超声造影技术加以辅助，一方面可观察造影剂在肾盂、输尿管内的充盈情况，以判断针尖是否位于肾盂内，另一方面可依赖超声造影剂配制液的容量效应促使肾盂短暂充盈，以提高置管成功率；④所有穿刺操作均应在实时彩色多普勒超声引导下进行。

综上，对于等待择期手术治疗期间的继发性尿瘘患者，超声引导下经皮肾造瘘术是可供选择的一种良好的过度治疗方案。