基于循证理念指引下的护理干预在神经外科重症患者肠内营养支持中的应用

陈锦园 吴 娟 李 娜 岳 震 张莎莎

1.南京医科大学第一附属医院神经外科监护，江苏南京 210029；2 南京医科大学第一附属医院神经外科ICU，江苏南京 210029

神经外科重症患者多伴有应激性高血糖与负氮平衡，伤后机体处于高代谢、高分解状态，早期肠内营养支持能够改善患者营养状况，增强患者免疫力[1]，但易发生喂养不耐受、吸入性肺炎等并发症[2]。循证护理源于循证医学理论，通过整合可利用的最佳循证医学证据、患者的实际情况、护理人员个人技能与临床经验，以期获得更好的护理结局[3-4]。本研究旨在探讨基于循证理念指引下的护理干预在神经外科重症患者肠内营养支持中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020 年1 月至10 月南京医科大学第一附属医院收治的神经外科重症患者136 例，纳入标准：①均由颅脑CT 或MRI 检查，诊断为脑挫伤、颅内血肿或脑干损伤；②格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）[5]≤8 分；③发病至救治时间≤12 h。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①伴有重要脏器功能障碍；②伴有内分泌疾病。根据救治时间分为实验组（2020 年6 月至10 月）72 例、对照组（2020 年1 月至5 月）64 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

两组均给予神经外科重症患者常规护理干预，包括心理干预、用药指导、预防感染、康复训练等。对照组同时给予患者常规营养支持，包括肠外营养支持（伤后24 h）、肠内营养支持（伤后48 h 或术后肠鸣音恢复后），实验组给予基于循证理念指引下的肠内营养支持。

（1）组建循证护理干预小组：包括护士长1 名、主治医师1 名、护士7 名，组织学习神经外科重症疾病、营养支持、循证护理等相关知识，围绕本研究重点，确定循证问题：如肠内营养支持时间、营养途径、营养方法、并发症预防等。

（2）循证支持：采用“神经外科”“重症患者”“肠内营养”“并发症”“循证护理”等关键词检索中国学术期刊网络出版总库、中国知网、万方数据库、PubMed 等中外数据库，搜寻经循证医学支持的证据（共45 条），先由干预小组排除质量低及缺乏对照组的文献，再请院内3 名护理专家对证据的真实性、可靠性、实用性进行筛选，形成神经外科重症患者肠内营养支持方案。

（3）肠内营养支持时间：①循证支持。神经外科重症患者多伴有应激反应与意识障碍，会导致吞咽困难与机体高分解代谢状态。早期肠内营养支持有助于维护肠道屏障功能、改善机体代谢状态，提高免疫力[6]。②早期营养支持。伤后或术后24 h 给予肠内营养液（百普力），同时使用促胃动力药（胃复安）。

（4）营养方法：①循证支持。加强营养风险评估，根据患者能量代谢差异，控制营养液滴注速度[7]。②护理干预。计算基础能量消耗及每天能量消耗[8]。第1 天，20 ml/h，供给热量500 kcal/d；第3～5 天，30～50 ml/h，供给热量25～30 kcal/（kg·d），能量不足由肠外营养补充；第5 天后，80～100 ml/h，供给能量25～30 kcal/（kg·d），完全肠内营养。

（5）营养途径：①循证支持。肠内营养易发生返流、误吸、吸入性肺炎等并发症[9]，鼻胃管肠内营养胃潴留、误吸、肺炎发生率明显高于鼻肠管组[10-11]。②护理干预。采用鼻肠管置入法，取患者半卧位，测量鼻肠管插入长度，将引导钢丝插入鼻肠管内，自鼻腔缓慢插入鼻肠管至目标位置（男110～120 cm，女105～110 cm），胶布固定于鼻尖部。胸部放射片确定肠管位置。

（6）并发症预防：①循证支持。神经外科重症患者早期营养支持易发生恶心、呕吐、误吸等各种并发症，是造成喂养不耐受的主要原因[12]。②护理干预。进食前评估患者意识障碍程度，呛咳反射，根据情况制订个性化饮食；鼻饲前确定胃管或肠管位置；③喂养时如无禁忌床头抬高≥30°；维持鼻饲滴注速度稳定，坚持小剂量（20 ml/h）开始原则；适当使用胃动力药物；喂养后给予患者腹部按摩；④转运患者或将行腰穿、拔除气管插管等操作前均给予暂停鼻饲；⑤行吸痰、翻身等操作时动作轻柔；⑥呕吐时头偏向一侧，暂停鼻饲；⑦出现腹胀消化功能不良时给予促进胃动力药；⑧尽早进行吞咽功能及呼吸功能锻炼；⑨超过3 d 未解大便的患者给与开塞露40 ml RECT。

1.3 观察指标

①营养状况：干预前及干预1、2 周，采用患者空腹静脉血4 ml 取血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）含量。②并发症：统计两组胃肠功能障碍、感染情况。胃肠功能障碍包括上消化呕吐反流、腹胀、腹泻、上消化道出血等。③预后情况：参照格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome score，GOS）[13]、牛津残障评分（Oxford handicap score，OHS）[14]评估患者预后，分为预后良好（GOS=5 分，OHS≤1 分）、中残（GOS=4 分，OHS=2～3 分）、重残或植物生存（GOS=2～3 分，OHS=4～5 分）、死亡（GOS=1 分，OHS=6 分）等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组内不同时点比较采用单因素方差分析，重复测量资料采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t 检验，计数资料用例数或百分率表示，采用χ2检验或秩和检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血清营养学指标比较

干预前，两组血清ALB、Hb 含量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；整体分析发现：两组血清ALB、Hb 含量组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。进一步两两比较，干预1、2 周，两组血清ALB、Hb 含量明显低于同组干预前，干预2 周，两组血清ALB、Hb 含量明显高于同组干预1 周（P ＜0.05），干预1、2 周，实验组血清ALB、Hb 含量明显高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后血清营养学指标比较（g/L，）

表2 两组干预前后血清营养学指标比较（g/L，）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05；与本组干预1 周比较，bP ＜0.05；与对照组同期比较，cP ＜0.05。ALB：血清白蛋白；Hb：血红蛋白

2.2 两组并发症比较

实验组胃肠功能障碍发生率明显低于对照组（P ＜0.05），实验组发生肺部感染8 例、泌尿系感染6 例，对照组发生肺部感染11 例，泌尿系感染9 例。两组感染率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

2.3 两组预后情况比较

实验组预后情况明显优于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组预后情况比较[例（%）]

3 讨论

早期肠内营养支持应用于神经外科重症患者中，能够改善患者机体代谢状况、调节免疫功能、维护胃肠道黏膜功能与结构的完整性、预防继发性损伤，进而减少重症患者伤残率与死亡率[15-16]。问题的关键在于如何安全有效地给予早期肠内营养支持。

有关神经外科重症患者早期肠内营养的文献很多，但肠内营养支持开始时间、营养路径、营养方法仍存在争议。相关指南及文献指出，在肠道功能许可的情况下，伤后或术后24～48 h 给予肠内营养有助于维护肠道屏障功能[17-19]；根据患者能量代谢差异，给予患者机体必需能量供给，能保证患者营养状况，提高免疫力[20-22]。这些措施具体实施难度较大。循证护理通过对各类因素影响的分析，提出特定化、结构化循证问题，搜集1～4 类实证文献，采用审慎评估的方法获取循证支持，结合护理人员临床经验与技能，制订循证护理干预方案，能保证护理干预的针对性与准确性[23-25]。本研究以肠内营养支持时间、营养途径、营养方法、并发症预防4 个关键节点展开循证研究，自伤后或术后24 h 给予肠内营养支持，采用国际上通用能量计算方法保证不同时间点的能量供给，以鼻肠管作为营养支持路径，辅以综合预防并发症措施。结果显示，干预1、2 周时，实验组血清ALB、Hb 明显高于对照组，提示基于循证理念指引下的早期肠内营养支持能够改善神经外科重症患者营养状况。

重型颅脑损伤患者48 h 内肠内营养支持开始时间与患者神经功能改善程度、生存率呈正相关[26]。神经外科重症患者小肠功能相对处于正常状态，经鼻肠管留置管通过胃幽门直达十二指肠和空肠，能有效预防返流、胃潴留、吸入性肺炎等并发症的发生，提高患者肠内营养支持耐受度[15]。头抬高20°～30°是防止返流的有效方法，控制喂养液温度、保持滴注速度稳定等均是保护胃肠功能、预防感染的重要举措[27]。基于循证理念指引的护理干预将这些有循证医学支持的护理措施分析整合，应用于神经外科重症患者早期肠内营养支持中，能保证肠内营养支持的安全性。结果显示，实验组胃肠功能障碍发生率明显低于对照组，预后情况明显优于对照组，詹昱新等[28]也有类似报道。

综上所述，基于循证理念指引下的护理干预应用于神经外科重症患者肠内营养支持中，能够改善患者营养状况，减少并发症的发生，改善患者预后。