超声影像学技术在吞咽障碍中的应用

焦睿 陈尚杰 余淑芳 周晓媚

【关键词】超声;吞咽障碍;康复

吞咽可分为口腔期、咽期和食管期3个阶段。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉和食管等器官结构和（或）功能受损不能安全有效地把食物输送到胃内，包括食物或液体从口中通过咽和食道进入胃的运输困难[1]。吞咽障碍是多种疾病的常见并发症，如脑卒中、帕金森病、颅脑损伤、多发性硬化和颈椎病等[2]。吞咽障碍会导致患者营养不良、脱水、窒息和肺炎，甚至引发心理问题，也加重了患者和社会的负担。吞咽障碍的评估对治疗很关键，只有准确评估才能进行精准的康复治疗。目前的评估方法包括量表评估和借助设备的客观评估。量表评估因精确性欠佳可作为筛查或初步评估方法。压力测定、电视透视吞咽功能检查和纤维内镜吞咽功能评估均可客观评估吞咽功能。电视透视吞咽功能检查被认为是诊断吞咽障碍的金标准，但该方法检查过程存在辐射暴露，且不适用于认知明显减退患者。超声因其便携、无辐射、可动态重复检查备受临床推荐。超声不仅可进行吞咽评估，还可在吞咽障碍的预防和治疗中发挥作用。本文综述了目前超声技术在吞咽障碍领域的最新研究进展。

一、超声设备简介

目前医学上使用的超声设备包括以下几种：①A型超声诊断仪;②M型超声诊断仪;③B型超声诊断仪;④D型超声多普勒诊断仪;⑤C型超声成像仪;⑥F型超声成像仪;⑦超声全息诊断仪;⑧超声CT。其中B型超声诊断仪可形成一幅幅亮度调制的超声断面影像，M型超声诊断仪能直观地实时显示组织的运动，这2种超声设备在吞咽领域使用最多，由两者改良延伸出的内镜超声（EUS）也被应用于吞咽领域。

二、超声在吞咽障碍诊断评估中的应用

由于超声有实时性、无创性、无辐射和可重复动态观察等诸多优点，其在吞咽功能评估中被广泛应用，对吞咽的3个阶段均可评估[3]。Sonies等[4]最早介绍了超声成像的发展及其在评估吞咽方面的作用。Stading等[5]设计了吞咽的体外模型来研究吞咽过程中的流变学，并用其来模拟吞咽困难的不同路径，采用超声分析食团的流动轮廓和确定食团的剪切速率，结果表明测量数据与临床表现相关性良好。Huckabee等（1993年）介绍了超声在临床吞咽评估中的潜在应用价值，展示了超声评估在执行和改进神经性吞咽障碍患者治疗方法方面的独特贡献。此后大量学者优化了超声评估吞咽障碍的方法、理论，VanDenEngel-Hoek等[6]认为神经肌肉疾病患者常因口腔和咽部问题而出现吞咽困难，因此需要评估口腔和咽部的潜在病理状况，超声可显示由营养不良或肌肉失神经支配引起的结构变化，并可提供吞咽时舌头运动的动态视频图像，因此VanDenEngel-Hoek等提倡将其作为分析神经肌肉吞咽障碍的标准工具。超声不仅对解决成人吞咽障碍有帮助，对儿童吞咽障碍也有评估作用，随着新生儿、婴儿及儿童进食和吞咽障碍发病率的升高，客观评估吞咽功能的需求也不断增加，超声在吞咽评估中的作用值得期待，以下从吞咽的3个阶段分述，并总结超声评估吞咽障碍的方法。

1.超声评估口腔期吞咽功能

Chen等（2017年）采用超声评估了10例吞咽障碍患者吞咽过程中舌骨移位情况，并与视频透视吞咽的结果进行比较，证明颏下超声检查是评价舌骨运动可靠、准确的方法。该研究显示在正常情况下，舌肌以大约15cm/s的速度清晰地向后进行水推注，但第12颅神经麻痹的患者则完全无正常的舌头运动，也无水推注形成。舌肌横截面积也会影响吞咽的功能，Ogawa等[7]对肌少症吞咽困难患者进行横断面研究发现，肌少症吞咽困难组与无肌少症吞咽困难组相比，前者超声下舌肌横截面积明显减少，其中确定肌少症吞咽障碍灵敏度最高的因素是舌肌矢状面面积，多因素logistic回归分析显示，超声下舌肌面积是肌少症吞咽困难的独立影响因素。不仅舌肌面积，口腔相关肌肉也可能影响吞咽功能，VanDenEngel-Hoek等（2013年）对晚期杜氏肌营养不良吞咽困难患者的研究表明超声可以定量显示口腔肌肉回声强度，随着病程的进展，与吞咽相关的口腔肌肉逐渐受影响，首先是舌肌，70%的患者存在假性肥大。超声能监测和測量舌的运动时间及运动幅度，且测量舌吞咽运动参数的重复性较好，可作为检测老年患者尤其是脑卒中患者吞咽功能障碍的一种可靠实用的方法，为临床提供吞咽功能障碍的量化指标。尽管如此，超声也有一定的局限性，苏义基等（2011年）进行的研究显示，B型超声可评估脑卒中后吞咽障碍患者舌运动的异常，优点是可于床边进行，但其对评估误吸效果较差。ZuccarPerry等（2016年）比较了使用固定和手持2种超声换能器放置方法测量舌骨位移和颏下肌肉大小的变异性，结果表明在健康的个体中，使用固定的传感器不一定能提高吞咽结果的测量精度。个体测量的广泛差异表明，将超声用于康复效果评估之前需要进一步的研究。

口腔期是吞咽的第一阶段，正确的吞咽启动是正常吞咽的关键，口腔评估包括舌、口和面部肌肉等的评估。超声对肌肉评估有独特优势，超声可评估甲状软骨和舌骨之间的距离、舌头的运动、舌肌横截面积、口腔肌肉面积及厚度等。这些实时动态状况均有助于准确评估吞咽的口腔期是否存在问题。上述研究表明超声在评估吞咽口腔期的吞咽功能中有一定优势，可作为吞咽障碍患者吞咽评估的方式。但是评估精确性有待进一步加强。

2.超声评估咽期吞咽功能

袁媛等[8]使用B/M型超声评估帕金森病患者的吞咽功能，发现有吞咽障碍的帕金森病患者的吞咽时间在口腔期、咽期较无吞咽障碍者长。武静芳等[9]的研究表明超声诊断声带麻痹的特异度为97.1%，灵敏度为85.7%，Kappa值为0.911，有助于早期诊断脑卒中后声带麻痹引发的吞咽困难。另外，超声可测量甲状腺软骨与舌骨之间的距离，由初始静止距离减去吞咽过程中两者最短距离获得的数值可以反映吞咽障碍的程度，吞咽障碍患者距离的差值较小。Chen等（2018年）进行了脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍的研究，定量测定了甲状软骨与舌骨距离，结果提示超声可以有效、定量地分析吞咽困难患者舌咽复合体的变化。

此外，超声可安全地反映吞咽实时的咽侧壁运动。但是王熠钊等（2007年）发现该方法有一定的局限性，因其只能监测一侧的咽壁，评估质量受被检者的运动以及检查者对探头控制能力的影响，并且吞咽时咽壁与食物间的接触可能会影响M型超声的图像，使其暂时消失。因此超声在吞咽的咽期可观察咽侧壁肌肉的运动，可同时观察声带和食团的运动，可评估甲状软骨与舌骨之间的距离等，这些均有助于我们直观判断咽期是否存在问题，但超声在咽期较难评估的是会厌残留，进行梨状窝残留评估将是今后探索的方向。

3.超声评估食管期吞咽功能

食管胃交界流出道梗阻（EGJOO）或是由于解剖异常引起的，15%的EGJOO患者存在解剖学异常因素。在患者出现吞咽困难等症状时评估是必要的，食管活组织检查（活检）、吞钡、CT和内镜超声在EGJOO评估中是互补的。超声胃镜检查可以观察食管周围浸润情况以助区分特发性巨噬细胞浸润和继发性巨噬细胞浸润，可以根据区域扩展的阶段来指导治疗，这对肿瘤导致的吞咽障碍很关键[10]。超声胃镜在检测腹主动脉瘤方面优于传统的放射学方法，这有助于诊断主动脉瘤引起的吞咽困难。贲门失弛缓症是一种以吞咽困难、胸痛和耐药反流症状为特征的食道运动障碍，研究表明超声也可对贲门失弛缓症患者的吞咽困难进行评估，所有患者均能忍受评估过程，无不良反应或不适感报告，超声可为操作者提供良好的颈段食管视野[11]。许多其他检查方法不能确诊的非阻塞性吞咽困难可通过超声胃镜对食管纵行肌层的持续收缩作出评估。Rana等（2013年）回顾性分析了14例近4年有结核性吞咽困难患者的资料，结果显示超声胃镜对评估该病患者的吞咽障碍有效，超声胃镜下穿刺活检可提高诊断准确率。但是，Mansfield等[12]认为超声胃镜可能对食管癌的阻塞性肿块和吞咽困难患者的临床决策作用有限。作为一种技术，有其局限性是可理解的，我们应善于扬长避短，深入研究以助发挥其优势，使超声应用在吞咽障碍评估中更进一步。

总的来说，超声评估吞咽困难是可靠、可重复和具有良好耐受性的方法，其与传统方法有显著的相关性，可提示吞咽困难症状轻微的患者颈段食管壁的开放已明显延迟[13]。各种原因引起的食管狭窄和收缩协调异常均可导致吞咽障碍，上述文献表明超声在食管相关疾病引起的吞咽困难诊断及评估方面具有一定的优势，可帮助我们了解吞咽障碍的程度和引导治疗。

4.超声评估吞咽障碍的方法

评估时患者一般取坐位或者仰卧位，颈部尽量伸直，助手协助固定患者头部，评估口舌部时保持探头与受试者下颌面接触良好，用适当压力。评估咽部时探头分别置于颈部左右侧，外耳道下1cm左右。评估喉部时扫查范围从下颌骨下缘至环状软骨下缘水平。对于男性患者，可以将探头放置在环甲韧带前方，声束斜向内上扫查。注意在任何部位均要进行矢状位和冠状位多角度观察，作双侧对比、前后对比和健患侧对比。评估时也需要结合患者人口学资料和症状。患者的体位、超声探头与所检测结构的位置关系、局部解剖的变异、超声伪影和患者的认知状态等均会对超声的准确性产生影响[14]。

三、超声在吞咽障碍治疗方面的应用

1.引导吞咽障碍康复训练和手术

超声除了可评估吞咽功能外，还可引导吞咽困难的治疗。超声引导是比较成熟的技术，较CT引导的辐射少，但仍具有一定的局限性。超声可以在评估的同时引导康复治疗，Blyth等[15]探讨了利用超声舌成像提升患者吞咽功能的新康复治疗方法，证实超声视觉反馈应用于舌部分切除术后吞咽困难的康复治疗是可行的。超声扫描舌头无创，可反复使用，无不良反应，不仅可使患者获益，也便于临床医师进行评估工作，减少主观性的错误。

超声也可以用于吞咽困难手术患者以引导手术，Vetere等（2012年）使用超声评估了吞咽困难患者的吞咽功能并引导了手术，患者无额外的不适。超声引导手术具有多个优势，例如与CT引导相比，不受辐射照射;与内窥镜引导相比，麻醉深度较低。通过实时超声影像，医师可以将神经血管结构意外伤害的风险降到最低。超声也可以引导胃管留置，张盛等[16]对重症脑卒中患者进行床旁超声引导下胃管留置，结果显示置管成功率高，并发症少，操作时间短。超声定位法与抽吸液观察法及常规听诊法相比，灵敏度、特异度及准确度更高，但也可能会受肠道气体、肥胖和伪影的影响。

2.超声引导吞咽障碍介入注射

Wei等[17]采用超声和球囊导管双重引导下肉毒杆菌毒素注射治疗脑梗死后2周出现食管上括约肌功能障碍的患者，治疗前患者吞入1ml水和1ml酸奶时有穿透或误吸现象，并积聚于咽环后区，采用超声和球囊导管双重引导技术，通过定位受损腔道开口的最低水平来确定腔道功能障碍的全节段，以减低在注射肉毒杆菌毒素时腔道与邻近组织的鉴别困难程度，结果显示患者注射肉毒杆菌毒素后4周可以进食酸奶、粥或半固体食物100～150ml。超声引导有助于减少颈部血管神经丰富区治疗损伤，达到精准治疗的目的。Wang等[18]对1例68岁的右舌鳞状细胞癌术后患者进行了超声引导下注射，患者治疗前无法吞咽唾液，视频透视显示几次吞咽尝试均无效，显示喉咽偏移，咽面变差，会厌钡明显渗透，严重环咽肌松弛。他们对患者的环咽肌进行超声引导下肉毒杆菌毒素注射，经治疗后患者可于15min内喝完250ml液体。当传统的吞咽治疗未能取得进展时，超声和肌电图引导的环咽肌注射肉毒杆菌毒素或是治疗咽喉吞咽困难的可靠、快速有效的方法。

Barbero等（2015年）评估了超声引导下肉毒杆菌毒素注射治疗继发神经性吞咽困难所致严重涎腺分泌失调的长期疗效和安全性，他们鼓励使用肉毒杆菌毒素治疗该类患者，并强调了超声引导获得最佳引导效果的安全性和可重复性。Park等（2012年）对脑损伤后吞咽困难患者的研究显示，在超声引导下于唾液腺局部注射1500单位的肉毒杆菌毒素是治疗脑损伤患者流涎的安全有效方法。林晓婷等[19]采用超声+球囊进行精准定位，对患者的左侧环咽肌注射A型肉毒杆菌毒素，注射后患者吞咽功能明显改善，提示超声引导下对环咽肌注射肉毒杆菌毒素是安全、可行的，且操作方便。张学敏等[20]也曾报道1例经超声引导下A型肉毒杆菌毒素注射治疗的脑干梗死环咽肌失弛缓症患者，其经治疗后吞咽功能好转，因此认为超声可能对痉挛显示不够，可结合肌电图引导。以往CT引导治疗的辐射大，醫护人员和患者均受影响，超声可在无辐射情况下重复引导，可全景视图，且无不良反应，值得临床推广。

四、超声在吞咽障碍预防中的应用

Hong等（2012年）观察了超声引导下注射肉毒杆菌毒素治疗颈肌张力障碍后发生吞咽困难的概率，在98次注射过程中34次发生吞咽困难;使用超声+肌电图引导，27次注射过程中无发生吞咽困难者，因此Hong等推荐超声+肌电图引导肉毒杆菌毒素治疗以降低吞咽困难的发生率。超声的精准度或有助于预防治疗过程中发生的吞咽困难，从而减少医疗支出和患者负担。

五、小结

超声可分别对吞咽期的3个阶段作出评估，在吞咽障碍的治疗中有一定作用，也有助于预防治疗过程中发生的吞咽障碍。超声虽然有较多优点，但其受操作者技术水平的影响较大，如果操作者对吞咽解剖不熟悉则不能精确分析超声影像，因此，操作者需要经过正规培训，经考核合格才能进行临床操作。综上所述，超声在吞咽障碍领域的应用前景光明，大部分学者对超声持肯定态度，超声在吞咽障碍方面的研究或会朝着更加客观化和标准化的趋势发展，智能软件也有助于进一步扩大超声的应用范围。