高风险垂体腺瘤的临床病理特征

张铭 钟延丰 朱晓云 张恩龙 王丽华 饶晓松

2017 版世界卫生组织（WHO）内分泌系统肿瘤分类中关于垂体腺瘤的分类及命名发生了一些重大变化，指出了转录因子与垂体腺瘤的关系，强调了5 种高风险垂体腺瘤，包括稀疏颗粒型生长激素细胞腺瘤（sparsely granulated somatotroph adenomas，SGSAs）、沉默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（silent corticotroph adenomas，SCAs）、Crooke 细胞腺瘤（Crooke’s cell adenomas，CCAs）、男性泌乳激素细胞大腺瘤（lactotroph adenoma，LA）和多激素PIT-1 阳性腺瘤（既往称沉默性第三亚型腺瘤，plurihormonal PIT1-positive adenoma，PPA），这5 种垂体腺瘤的生物学行为更具侵袭性，肿瘤体积通常较大，易侵犯骨质和海绵窦，易复发，对常规药物治疗不敏感[1]。目前国内外专门针对高风险垂体腺瘤的研究较少，人们对此类肿瘤的认识不够深入。本研究回顾性分析24例不同类型的高风险垂体腺瘤，探讨其临床病理特征及诊断要点，提高病理及相关临床医师对此类肿瘤的重视。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2017年6月至2020年9月北京大学国际医院诊断的24例高风险垂体腺瘤患者资料，占同期垂体腺瘤患者的11.59%（24/207）。其中男性14例，女性10例（男∶女为1.4∶1），发病年龄28～68 岁，平均年龄45.4 岁，中位年龄43.5 岁。所有切片均经2 位病理医师复核。首次手术22例，复发2例，其中1例为第二次复发。病历及影像资料来源于电子病历系统，电话随访征得患者或家属同意。本研究方案获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

手术标本经3.7%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋，4 μm 厚切片，行H&E 及免疫组织化学染色。免疫组织化学采用En Vision 二步法，所用一抗突触素（synaptophysin，syn）、生长激素（recombinant human growth hormone，GH）、泌乳激素（prolactin，PRL）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、垂体特异性POU-同源结构域转录因子（pituitary-specific transcription factor-1，PIT-1）、T-box 家族成员TBX19（TPIT）、类固醇生成因子（steroidogenic factor-1，SF-1）、低分子量角蛋白（CAM5.2）及P53 均为工作液，Ki-67稀释比例1∶200，以上一抗均购自北京中杉金桥公司，二抗购自丹麦Dako 公司。福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织DNA 提取试剂盒购自厦门艾德生物公司，GNAS、USP8 基因引物合成及测序由北京六合华大基因科技有限公司完成。

2 结果

2.1 临床特征

24例高风险垂体腺瘤患者中，肿瘤位于鞍区23例，位于岩斜区1例。肿瘤最大径0.7～4.8 cm，平均直径2.8 cm，影像学提示侵袭性腺瘤12例（50.0%），见图1A。患者因鞍区占位或激素分泌异常的症状就诊，术前病程2 周至10年。4例SGSAs 及1例PPA（病例24）血清GH 升高，6例男性LA 及1例PPA（病例23）血清PRL 升高，其余病例血清激素水平无明显异常。行经鼻蝶内镜下鞍区占位切除术16例，经鼻蝶显微镜下鞍区占位切除术5例，开颅手术3例。所有病例术后均未行放化疗。随访截至2020年12月，14例获得随访资料，随访时间3～31 个月，2例复发（其中1例第二次复发后9 个月死亡），其余无瘤生存（表1）。

图1 高风险垂体腺瘤的影像学及镜下特征

2.2 病理学检查

根据固有激素、转录因子及CAM5.2 免疫组织化学染色结果，结合影像学、临床症状及血清激素水平进行诊断，其中SGSAs 4例，SCAs 12例，男性LA 6例，PPA 2例（表1）。

表1 24例高风险垂体腺瘤患者的临床资料 （续表1）

2.2.1 大体观察 送检24例标本均为破碎组织，19例呈灰白色，5例呈灰褐色。

2.2.2 组织学形态 低倍镜下不同类型的肿瘤无特异性的组织学表现，肿瘤细胞可呈实性片状或乳头状排列，细胞形态较一致，胞质嗜酸性、嗜碱性或嫌色性（图1B，1C），高倍镜下SGSAs 核周可见淡染的纤维小体（图1D）。

2.2.3 免疫组织化学染色 SGSAs GH 散在阳性，CAM5.2 纤维小体阳性，PIT-1 细胞核弥漫阳性（图2A～2C）；SCAs ACTH 弥漫或部分阳性，T-PIT 细胞核弥漫阳性（图2D，2E）；男性LA 的PRL 弥漫阳性（图2F），PIT-1 细胞核弥漫阳性；PPA 的GH、PRL、ACTH、TSH 均呈小灶阳性，PIT-1 细胞核弥漫阳性（图2G）。P53 均呈野生型表达，Ki-67 阳性指数均<3%。

2.2.4 基因检测结果 对4例SGSAs 患者进行GNAS 基因检测，1例检测到第201 密码子由CGT 突变为TGT（p.Arg201Cys），见图2H。对12例SCAs 进行USP8 基因检测，未检出突变。

图2 高风险垂体腺瘤免疫组织化学及分子特征（EnVision×200）

3 讨论

垂体腺瘤占颅内肿瘤的15%[2]，仅次于胶质瘤和脑膜瘤。微腺瘤（<10 mm）约占50%，大多数垂体腺瘤为良性或非侵袭性[3]。2017 版WHO 内分泌系统肿瘤分类根据3 种转录因子PIT-1、T-PIT 及SF-1 的表达来确定垂体腺瘤肿瘤细胞的分化谱系，使一些缺乏固有激素表达的垂体腺瘤的病理类型得以明确。同时强调了5 种生物学行为更具侵袭性的高风险垂体腺瘤，此类肿瘤通常体积较大，易侵犯鞍底、斜坡或海绵窦等重要结构，术后易复发。本研究从200 余例垂体腺瘤中筛选出24例高风险垂体腺瘤，包含除CCAs外的4 种不同类型，分别对其临床病理特征和诊断要点进行分析。

3.1 SGSAs

单纯的GH 细胞腺瘤有致密颗粒型生长激素细胞腺瘤（densely granulated somatotroph adenomas，DGSAs）和SGSAs 两种组织学亚型。DGSAs 血清GH水平增高显著，GH 免疫组织化学染色一般呈弥漫强阳性，CAM5.2 呈核周阳性。而SGSAs 血清GH 水平轻度升高，GH 免疫组织化学染色呈弱阳性或不均匀的阳性，比较特征性的表现为CAM5.2 染色大部分肿瘤细胞纤维小体阳性，具有诊断意义。SGSAs 肿瘤体积常较大，侵袭性多见，对生长抑素类似物治疗不敏感。本组病例包含4例SGSAs，占同期 GH 细胞腺瘤的28.6%（4/14），平均年龄37 岁，均为非侵袭性大腺瘤，3例表现为肢端肥大，1例因间断头晕就诊，与Swanson 等[4]报道的临床特征相符。但其研究显示SGSAs 与DGSAs 在发病年龄、性别等方面无显著性差异，而本组4例SGSAs 均为男性患者，可能因病例较少，尚不具有代表性，其中3例患者获得随访资料，随访时间13～18 个月，均未复发，可能与随访时间较短，且肿瘤均为非侵袭性有关。

约30%～50%的GH 细胞腺瘤存在GNAS 基因的体细胞突变[5-6]。在成人及DGSAs 中更为常见，有此突变的患者对生长抑素类似物的治疗更加敏感[7]。本研究仅1例（病例2）检测到GNAS 基因第201 密码子突变（25%，1/4），该患者因多饮、多尿和肢端肥大面容6年余就诊，术后17 个月血糖水平仍较高，GNAS 基因检测结果提示患者对生长抑素类似物敏感，可为临床选择个体化的治疗方案提供参考。

3.2 SCAs 和CCAs

ACTH 细胞腺瘤有3 种组织学亚型，分别为致密颗粒型ACTH 细胞腺瘤、稀疏颗粒型ACTH 细胞腺瘤和CCAs。SCAs 为临床无功能性腺瘤，无血清ACTH 水平升高及Cushing 病的临床表现，女性更多见[8]，组织学表现为致密或稀疏颗粒型。本组病例中SCAs 12例，其中男性3例，女性9例，平均年龄51 岁，均为大腺瘤或巨大腺瘤，7例（58.3%）影像学表现为侵袭性，略高于文献报道的比例[8]。其中7例患者获得随访资料，2例复发（其中1例第二次复发后9个月死亡），复发率为28.6%，与其他研究报道的复发率相近[8]。因少数病例ACTH 免疫组织化学染色阴性，仅表达转录因子T-PIT，因此T-PIT 染色对SCAs 的病理诊断至关重要。本组病例中2例ACTH 染色阴性，但T-PIT 弥漫强阳性，结合临床症状及血清ACTH 均阴性，最终诊断为SCAs。

Crooke 细胞为核周聚集大量细胞角蛋白的ACTH 细胞，CAM5.2 染色呈核周环状阳性是其典型表现，ACTH 散在阳性，但在角蛋白聚集区不表达，当此类细胞超过50% 时诊断为Crooke 细胞腺瘤[9]。CCAs非常少见，不足垂体腺瘤的1%，常为侵袭性的大腺瘤，大部分导致Cushing 病，也有部分为临床无功能性[10]。组织学主要依靠CAM5.2 的染色特点与其他ACTH细胞腺瘤相鉴别。

USP8 基因突变见于20%～60% 的ACTH 细胞腺瘤，有此突变的患者可能有更高的复发风险，SCAs的突变率明显低于功能性腺瘤[11-12]。本研究12例SCAs均未检测到USP8 基因突变，与上述报道一致。

3.3 男性LA

LA 是最常见的垂体腺瘤，育龄期女性患者约占70%，女性发生的LA 常体积较小，而男性LA 常为大腺瘤且侵袭性更多见[13-14]。LA 以口服多巴胺受体激动剂治疗为主，对于药物抵抗或侵袭性的患者需手术治疗并加大药物剂量，可辅以放疗、化疗或靶向治疗[14-15]。需要注意的是，在男性患者中当肿瘤为大腺瘤或巨大腺瘤时生物学行为才更具侵袭性，为高风险垂体腺瘤[1]。本组病例中男性LA 6例，4例为侵袭性（66.7%），就诊时血清PRL 水平均>200 ng/mL，3例术后PRL 水平明显下降，1例患者术后6 个月复查，肿瘤无复发但PRL 水平仍较高，提示患者可能存在药物抵抗，应加强监测并及时调整治疗方案。

3.4 PPA

PPA 约占垂体腺瘤的0.9%，女性及年轻人略多见[1]。不同程度表达GH、PRL、TSH、α 亚基、ACTH，转录因子PIT-1 弥漫阳性，部分病例可仅有PIT-1 表达[16]。虽然该类垂体腺瘤以沉默性多见，但也可出现肢端肥大、高泌乳素血症或甲状腺功能亢进的症状。本组病例中2例PPA，占同期垂体腺瘤的0.97%（2/207），分别表现为高泌乳素血症和肢端肥大症，免疫组织化学染色显示GH、PRL、ACTH、TSH均呈小灶状阳性，PIT-1 弥漫阳性，故诊断为PPA。根据固有激素的表达情况可与其他PIT-1 谱系的垂体腺瘤相鉴别。

综上所述，高风险垂体腺瘤的提出具有较大的临床意义，有助于为患者提供更精准的诊疗方案。本研究总结分析了24例高风险垂体腺瘤，根据固有激素和3 种转录因子的表达可初步判定肿瘤细胞分化谱系。需要指出的是，低分子量角蛋白的表达模式对SGSAs 和CCAs 的诊断至关重要，而诊断SCAs 则需要结合临床症状及血清学ACTH 水平，PRL 细胞腺瘤需要关注患者的性别和肿瘤大小。病理医师应结合组织学、免疫组织化学及临床信息进行正确诊断，并提示临床此类肿瘤的复发进展风险，加强对患者的监测和随访，必要时采取较为积极的治疗措施。此外，分子病理检测可为临床治疗提供一定的信息，但目前较少使用，今后应该加强垂体腺瘤分子检测的推进工作。