两种不同功率高强度聚焦超声治疗子宫瘢痕妊娠的比较

阎冰洁， 李 鹏， 徐晓菊， 聂 娜， 刘 畅

剖宫产后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵种植于既往剖宫产切口瘢痕处，是一种少见的异位妊娠。Seow 等［1］统计CSP 在早期妊娠发生率1∶1 800～1∶2 216， 占所有异位妊娠的6.10%，在有剖宫产史妇女中发病率0.15%。 近年CSP 在临床工作中越来越多见。其诊断及治疗的延误可能发生子宫大出血，甚至切除子宫，严重者危及生命。超声及MRI 均可在术前准确诊断CSP， 并判断其类型［2-3］。CSP 目前尚无统一治疗方案［4］，常用治疗方案包括药物保守治疗、清宫术或吸宫术、宫腔镜下吸宫术、开腹、腹腔镜或经阴道病灶清除+瘢痕修补术、子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）消融术等。2013 年汪芳等［5］首先报道不使用麻醉性镇痛、镇静药物情况下， 用HIFU 治疗10 例CSP 获得成功。 2015 年Zhu 等［6］使用芬太尼+咪唑达伦，在静脉镇静镇痛下行HIFU 消融术， 取得成功。 旺旺医院62 例CSP 病例， 使用HIFU 结合宫腔镜下吸宫术疗，总结如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 本研究为回顾性研究。 收集本院2015 年12 月 至2020 年2 月 确 诊 为CSP， 并 经HIFU 治疗+宫腔镜下吸宫术患者。 治疗前患者均签知情同意书。 纳入标准：①有剖宫产手术史；②有停经史，尿、血妊娠试验阳性；③超声、磁共振诊断为剖宫产后CSP；④自愿选择HIFU 治疗。 排除标准：①接受了其他治疗方式（药物、手术及介入等）；②其他严重全身性疾病无法耐受治疗；③声通道上有肠道组织粘连；④Ⅲ型（肿块型）CSP［4］。 本组患者62例，年龄25～42 岁，平均（34.3±4.4）岁。 其中Ⅰ型CSP 患者45 例， Ⅱ型15 例， Ⅲ型2 例。 治疗采用HIFU 高功率组39 例，Ⅰ型CSP 患者29 例，Ⅱ型10例，术前血β-hCG （22 90.1～20 万） mIu /mL（3 例＞20 万mIu /mL），中位数17 786.2 万mIu/L。 低功率组21 例，Ⅰ型CSP 患者16 例，Ⅱ型5 例，术前血β-hCG（1 160～20 万） mIu/mL（1 例＞20 万mIu /mL），中位数17 239.8 mIu /mL。 Ⅲ型2 例，病灶大小分别为4.6 cm×4.8 cm×4.2 cm，7.4×7.9×5.9 cm。HIFU 治疗前血β- hCG 分别为1 160.4 mIu/mL，12 743.0 mIu /mL。采用高功率HIFU 方式治疗。

1.1.2 主要仪器和设备 全部患者采用同一台上海交大新地实业公司生产的HIFU- 2001 型肿瘤治疗系统治疗。 HIFU 设备，治疗床中央挖空，放置治疗箱。 治疗时，治疗箱内充入脱气水。 治疗箱中装有监控超声探头，四周有8 个发射HIFU 的换能片。 治疗箱可向左～右方向（X 轴）、头～足侧方向（Y 轴）、靶点深～浅方向（Z 轴）作三轴移动，头足轴可作0°～20°角度单向倾斜及复位。治疗过程由计算机控制或人工手动控制。 加配PACS 终端，显示MR 图像并可测量距离、角度等。 所采用MR 为德国Siemens 1.5T Avanto 扫描仪。

1.2 方法

1.2.1 治疗分组 研究分两组，高功率组治疗在前3 年2 个月完成（含2 例Ⅲ型），低功率组治疗在最后1 年1 个月完成。

高功率组39 例，Ⅰ型29 例，Ⅱ型10 例。 HIFU治疗，在芬太尼+咪达唑仑镇静镇痛下进行，由麻醉师全程监控。 使用单点治疗方式。 脉冲单元：发射时间50 ms，占空时间100～110 ms。 每个治疗点区用1 000 点，分3～4 批完成，脉冲持续30～60 s，休息10～15 s。 用较高治疗功率，功率（用电压代替，治疗电压100 V 时，焦域声强2 000 W/cm2，水听器法，数据由设备厂家提供，下同），电压86～105V。

低功率组21 例，Ⅰ型16 例，Ⅱ型5 例。 HIFU治疗前30 min，在直肠内使用双氯芬酸钠栓剂50 mg镇痛，不插导尿管，不用镇静药。 使用单点治疗方式。脉冲单元：发射时间50 ms，占空时间150～165 ms，每个治疗点区用1 000 点，分3～4 批完成，脉冲持续30～75 s，休息10～15 s。 用较低的治疗功率，功率（用电压代替，治疗电压80 V 时，焦域声强1 600 W/cm2），电压67～85 V。

另外2 例Ⅲ型（肿块型）患者，也采用用高功率方式治疗，单独分析疗效及副作用，不归入以上两组。

1.2.2 治疗方法 治疗前1 d，流质或半流质饮食；治疗前4 h 禁食、禁饮，低功率组不禁饮。 耻骨联合水平以上备皮。 脐～耻骨联合水平皮肤脱脂脱气处理。 患者俯卧在治疗床上，腹部皮肤浸泡在治疗箱内脱气水中。 HIFU 治疗在超声实时监控下进行。 层间距7～9 mm。 超声能量集中覆盖孕囊着床及种植于瘢痕处、植入肌层绒毛组织，兼顾孕囊前后壁、头侧壁、足侧壁及邻近子宫内膜。 胚胎组织（含原始心管搏动处）及孕囊内低回声区不专门照射。 观察治疗前、治疗中、治疗后病灶周围超声声像变化，胎心搏动情况。

1.2.3 宫腔镜指导下负压吸宫术 所有患者HIFU治疗后24 h 内，在静脉全麻下行宫腔镜指导下的负压吸宫术。 取膀胱截石位，宫腔镜检明确孕囊着床部位。 吸宫后再次宫腔镜检，如仍有妊娠组织残留可再次行负压吸宫、 宫腔镜下微型钳钳夹或电切妊娠组织。 如出现大出血， 可予缩宫素静脉滴注；稀释的垂体后叶素（6 U+0.9%NaCl 溶液50 mL）宫旁注射；或者Foley 宫腔气囊管、宫腔纱布填塞压迫止血。

1.2.4 疗效判定及随访 疗效判定： 出血用目测法评估，吸宫术中阴道流血量超过400 mL 为大出血。随访： 出院后3 d，7 d、3 个月电话随访。 1 个月时门诊随访。

1.2.5 不良反应 记录并发症例数， 如皮肤烧伤、肉眼血尿、肠道穿孔、神经损伤，下腹部疼痛、耻骨联合疼痛、大腿前方疼痛。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 进行统计分析。 连续性资料采用均数±标准差或中位数进行描述， 计数资料采用频数表示。 出血量的比较采用卡方（χ2）检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

2.1.1 HIFU 治疗情况 高功率组（图1）所有患者均一次完成HIFU 治疗。 12 例（30.8%）有原始心管搏动的患者，HIFU 治疗后心管搏动消失。 治疗时间53～110（68.2±16.6） min。 低功率组所有患者1～3次（平均1.9 次）完成HIFU 治疗。 8 例（38.1%）有原始心管搏动的患者，HIFU 治疗后心管搏动消失。 治疗时间72～155（95.8±24.2） min。

图1 HIFU 治疗瘢痕妊娠过程

2.1.2 负压吸宫术情况 高功率组出血量5～800 mL，平均（74.6 ±25.2） mL，中位数20 mL。 Ⅰ型出血较少，Ⅱ型出血稍多。 吸宫术中出血量较多的患者5 例（12.8%）：分别为3 例200 mL（Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例），1 例Ⅱ型500 mL，1 例Ⅱ型800 mL。

低功率组出血量5～250 mL，平均（56.7±16.8） mL，中位数20 mL。2 例（9.5%）患者出血量在200～400 mL，1 例200 mL，1 例250 mL。

Ⅲ型患者清宫术中出血500 mL 及1 000 mL各1 例。

吸宫术中出血500 mL 以上患者， 分别用宫腔内Foley 导尿管压迫成功止血或纱布填塞止血。 其余患者均通过宫旁注射垂体后叶素止血。

HIFU 治疗后MR 复查，可见孕囊脱落消失，孕囊部分剥脱（图1②④），孕囊变形（图1②④），绒毛皱缩（图1②④），宫腔内膜下治疗后反应性条状强化等征象。

2.2 吸宫术中出血量比较

统计学方法采用SPSS 19.0 进行统计分析。停经时间、 孕囊体积、HIFU 治疗时间比较采用Mann-Whitney 检验。 出血量的比较采用卡方（χ2）检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.3 随访情况

月经恢复情况，低功率组，高功率组患者均在术后1～2 月内月经恢复正常，同时血β-hCG 下降至正常水平。 两例Ⅲ型患者，出院后继续服用中药治疗，每月少量出血，血β-hCG 及月经分别在术后3 个月、6 个月恢复正常，同时宫腔内肿块消失。

表1 高功率组与低功率组一般资料及出血量比较

HIFU 治疗高功率组与低功率组，在宫腔镜下吸宫术中出血量比较，χ2值13.097，P=0.441。 P＞0.05，两组差异无统计学意义。 在治疗时间上比较，两组差异有显著统计学意义，低功率组平均耗时要多于高功率组。

2.4 不良反应

HIFU 治疗后， 高功率组诉下腹部疼痛15 例（38.5%），耻骨联合疼痛3 例（7.7%），大腿前方疼痛3 例（7.7%）。 低功率组，下腹部疼痛3 例（14.3%）。无需特殊处理，均在术后1～3 d 消失。 本研究无皮肤烧伤、肉眼血尿，神经损伤，肠管穿孔病例。

3 讨论

剖宫产后CSP，容易发生胎盘植入、子宫破裂、子宫大出血，导致子宫切除或危及生命。 目前观点是主张在妊娠早期尽早确诊，一旦确诊，尽早终止妊娠［4］。 目前CSP 仍然没有统一的治疗标准与治疗方案。 各种方式治疗CSP 的目的，都是为了减少子宫大出血，并尽量保全子宫功能。 近年来无创HIFU技术在治疗妇科良性疾病，如子宫肌瘤［7］、子宫腺肌病［8］、CSP［5］等显示了优势。 HIFU 治疗CSP 的原理，是利用体外发射的高强度超声波透过充满尿液的膀胱， 聚焦到到孕囊壁（靶区）， 使靶区温度60～100℃，从而导致胚胎和绒毛组织发生变性及凝固性坏死，达到治疗目的［9］。 贾建文等［10］随机对照研究，用诊断型3.5M 超声，平均声强0.67 mW/cm2，远远低于HIFU 声强（HIFU 声强2 000～4 000 W/cm2），对已怀孕准备做人工流产的患者进行照射， 照射30 min，流产后标本在光镜、电镜下观察，结果显示超声可以损伤早期妊娠的绒毛。 肖菊花［11］的实验研究证实了HIFU 照射可致大鼠孕囊绒毛变性及坏死。 HIFU 的功率较诊断型超声高很多，对绒毛的损伤更加明显。

本研究用HIFU 照射联合宫腔镜下吸宫术对62 例CSP 治疗，对于Ⅰ型及Ⅱ型患者，可以明显减少清宫术中的出血，不影响患者月经恢复，无皮肤烧伤、肉眼血尿，神经损伤，肠管穿孔病例，与文献报道一致［5-6，12］。 汪芳等［5］首先报道10 例CSP，使用HIFU 低功率治疗方式均取得成功，无严重并发症。Zhu 等［6］报道53 例在静脉镇静镇痛下行HIFU 消融术，使用高功率，所有患者只需1 次HIFU 消融术，HIFU 消融术后1～5 d 行清宫术， 其报道HIFU 消融术对于孕周小于8 周， 孕囊直径不超过4 cm 的CSP 治疗是安全、 有效的。 其研究提示，HIFU 与UAE 对比，术中出血量、β- hCG 下降时间、月经复潮及住院时间等各方面两组差异均无统计学意义。

高功率HIFU 治疗CSP 是安全、有效的，治疗时间较短，但必须在静脉使用麻醉性药物的镇静镇痛下进行， 这些药物可以提高患者对疼痛的耐受性。低功率治疗， 通过降低治疗功率和延长HIFU 脉冲的占空时间， 让患者对治疗时的疼痛能够耐受，而治疗又能产生良好效果，在治疗时间、治疗功率、治疗效果之间找到一种平衡， 使HIFU 治疗工作更简便易行。本研究在完成了39 例高功率方式治疗CSP后，又使用低功率方式进行21 例CSP 治疗，并获得成功， 通过高功率与低功率治疗CSP 对比的结果，表明两种治疗方式，在吸宫术中出血量差别没有统计学意义，血β-hCG 下降时间及月经恢复时间也与高功率治疗基本一致。 临床工作中是采用何种功率，可根据各自医院的设备和医师对设备的熟练程度进行选择。 低功率方式的优点是不用插导尿管，不需使用静脉麻醉性镇痛、镇静药物，减少了患者插导尿管的痛苦及肉眼血尿、尿路感染等相关并发症，术后出现下腹部疼痛、耻骨联合疼痛、腰骶部疼痛、大腿前方疼痛等并发症更少；缺点是，大多数低功率方式分2～3 次进行， 治疗时间比高功率方式多1/3 以上。

HIFU 治疗时，没必要对胚胎专门进行照射。 孕囊的全部血供来自绒毛，只要把绒毛全部或大部分损毁了，孕囊内胚胎组织失去血供，无法存活。 正常女性，子宫肌层有纵向、横向、环形，流产时，孕囊剥离，刺激子宫三个肌层强烈收缩，从外部对经过的血管造成挤压，产生自然止血作用。 剖宫产子宫，瘢痕处收缩力下降，部分假性憩室较深患者，肌层缺损较多或完全缺失，子宫收缩力明显下降，这是CSP孕囊剥离时，容易大出血重要原因。 CSP 患者，子宫收缩力下降的缺陷，需要通过减少周围血管网的血供来弥补， 才能更有效减少大出血。 有研究表明HIFU 可以损毁管径2 mm 以下小血管，对大血管则无损伤［9］。 HIFU 治疗时，通过损毁孕囊绒毛结构和子宫创面及邻近的小血管网， 使其产生微小血栓，起到止血作用。 1 周或更长一些时间，随着子宫创面内膜修复， 微血栓在人体纤溶系统作用下溶解，微血管再通，或产生新生微血管恢复正常血供。 所以应该在HIFU 治疗后微血栓形成期进行清宫处理。

本研究高功率组出血多于400 mL 病例3 例，3 例出血200 mL；而低功率组仅1 例出血250 mL，1 例200 mL。 这可能与治疗后期对CSP 患者，MR影像判读更熟练及HIFU 治疗经验积累增加有关。低功率组是在开展HIFU 治疗CSP 3 年余之后才开始的，不但增加了治疗时间，也增加了照射范围。 除了把HIFU 焦点对准孕囊着床处瘢痕区进行常规照射，还把焦点对准非瘢痕区，即对孕囊前壁、后壁、左侧壁，右侧壁、头侧壁、足侧壁均进行照射，特别是MR 显示孕囊四周都有较长绒毛的病例（图1①③），兼顾四周各壁绒毛的照射，对于减少清宫术中出血量非常重要。 少数患者孕囊的绒毛较长，瘢痕处肌层很薄或肌层中断消失， 绒毛直接长入子宫浆膜处，累及增强MR 所显示的较粗血管，这是一种容易导致清宫时大出血的高危险的征象，HIFU 治疗前仔细辨认是否存在这种征象非常重要，确认此征象后，可以针对此处加强照射，减少盲目性。

本组中还观察到大孕囊患者，HIFU 治疗后吸宫术中出血仍然多于小孕囊患者，与朱小刚等［12］研究认为孕囊最大径是出血量的独立危险因素的观点一致。 其原因在于大孕囊剥离造成子宫创面大，导致出血多。 对于Ⅲ型CSP，HIFU 消融难度比较大，吸宫术中出血仍然比较多，还需要进一步积累经验，与朱小刚等［12］观点一致。 本研究2 例Ⅲ型CSP，在HIFU照射后行吸宫术， 分别出血500 mL 和1 000 mL，术后包块存在时间长达3～6 个月，需服用中药或再一次清宫。 熊洁等［13］报道HIFU 联合吸宫术治疗19 例Ⅲ型CSP，出血最多者400 mL，仅1 例失败，转UAE+清宫术，值得关注。

HIFU 治疗最常见的副反应是下腹部疼痛，耻骨联合疼痛， 主要为治疗后子宫收缩或皮下脂肪、耻骨联合吸收聚焦超声波能量所致， 疼痛程度低，无需特殊处理，在1～3 d 内自行消失。 2 例患者诉大腿前方疼痛， 可能与股神经受热量刺激有关，无需特殊处理，1～2 d 自行消失。无其他HIFU 相关的严重并发症，如皮肤烧伤、肉眼血尿，神经损伤，肠管穿孔等。

本文不足之处，研究样本较小，在研究早期和后期，对CSP 影像的理解及对HIFU 使用参数的熟练程度不一致，对治疗结果可能有影响。 以后，仍然要增加样本量，并开展多中心对照研究，对于Ⅲ型CSP 的HIFU 治疗， 仍需从同行中进一步学习。