高分辨率C 形臂CT 在颅内动脉瘤Pipeline Flex植入术中的价值

杨 凯， 王 滔， 李 彬， 万 程， 严小谷， 李庆福， 赵 卫

血流导向装置Pipeline Flex 在置放过程中可回收，提高了术中可控性和安全性，降低了手术时间、透视时间及患者受辐射剂量［1］。 研究表明Pipeline Flex植入术后6 个月颅内动脉瘤完全闭塞率为75%［2］，4.5%患者可能发生缺血相关并发症，而支架贴壁不良为术后缺血性事件发生的独立危险因素［3］，增加支架贴壁性可减少支架内血栓形成概率［4］。 由于颅脑组织结构重叠，常规二维DSA 造影难以清晰显示支架在血管内状况，C 形臂CT 的应用使其成为可能。 近年血管介入术中应用C 形臂CT 越来越广泛，在支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤应用中具有优势［5-7］，但在Pipeline Flex 植入术中应用的研究较少。Philips 公司DSA 机自带颅内支架专用高分辨率XperCT，通过注射稀释的低浓度对比剂可从不同角度、不同层面显示支架与血管的关系，同时可通过三维重建立体显示支架与血管的位置关系。 本研究回顾性分析单中心行Pipeline Flex 植入术治疗的12 例颅内动脉瘤患者临床资料， 对比二维DSA 造影、 常规颅脑XperCT 及颅内支架专用高分辨率XperCT 在显示支架打开、支架与动脉瘤位置关系及支架与血管贴壁方面的差异， 探讨XperCT 在Pipeline Flex 植入应用中的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年10 月至2020 年5 月昆明医科大学第一附属医院采用Pipeline Flex 植入术治疗的12 例患者颅内动脉瘤患者临床资料。 其中男7 例，女5 例，平均年龄（52.0±4.8）岁。 术前影像检查显示均为前循环动脉瘤，其中位于左颈内动脉眼段4 例，右颈内动脉眼段2 例，左颈内动脉床突段2 例，右颈内动脉床突端2 例，左大脑中动脉M1 段1 例，另1 例为左颈内动脉床突段多发动脉瘤（上壁宽颈大动脉瘤伴血栓，侧壁宽颈中等动脉瘤伴子囊，左眼动脉起始部微小宽颈动脉瘤）；动脉瘤直径为平均（5.45±3.58）（2.72～10.29） mm。

1.2 治疗方法和影像采集

Pipeline Flex 围手术期准备和植入过程参考以往文献［8-9］。 术后患者影像采集均在Philips FD20 DSA 机上进行，对比剂为碘佛醇（320 mg I/mL）。 二维DSA 影像采集：常规行颈内动脉正侧位DSA 造影，参数为15 fps，64 kV，242 mA，7 ms，注射总量为6 mL，速率为4 mL/s，压力为200 psi；常规颅脑XperCT 影像采集：XperCT Cereb.HD 采集参数为120 kV，250 mA，5 ms，30 fps，注射总量为30 mL，速率5 mL/s，压力200 psi，注射延迟时间为2 s；颅内支架专用高分辨率XperCT 影像采集：XperCT HiRes Cranial Stent 采集参数为80 kV，260 mA，7 ms，30 fps， 造影时将对比剂和0.9%氯化钠溶液按1∶9 稀释为浓度10%低浓度对比剂，注射总量为65 mL，流速3 mL/s，压力为200 psi ，注射延迟时间为2 s，采集时间约20.1 s。

1.3 图像重建和质量评价

影像采集完成后传送至Philips 工作站进行图像处理，颅内支架专用高分辨率XperCT 以最大密度投影审阅评估。 图像重建时正侧位，将支架所在区域置于正中央， 根据需要选取30%或50%，空间容积， 选择支架优化模式， 同时选择“Metal Artifact Reduction” 消除支架金属伪影。 3 名10 年以上神经介入医师对图像进行评价。 评价标准：①支架打开情况，0 分为显示不清，1 分为不完全显示，2 分为完全显示； ②支架与动脉瘤位置，0 分显示不清，1 分不完全显示，2 分完全显示；③支架与血管贴壁情况，0 分显示不清，1 分不完全显示，2 分完全显示。

1.4 术后随访和效果评价

术后3 个月患者随访复查DSA，同时行颅内支架专用高分辨率XperCT 成像。 采用O’Kelly -Marotta（OKM）分级评价动脉瘤瘤腔闭塞情况：瘤腔显影＞95%为完全显影（A 级），5%～95%为部分显影（B 级），＜5%为瘤颈残余（C 级），完全不显影为完全闭塞（D 级）。 记录术后即刻及术后3 个月相关并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，其中符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，图像质量评估用方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

12 例患者（15 枚动脉瘤）共植入12 枚Pipeline Flex。其中10 例顺利完成Pipeline Flex 植入术，支架打开良好，贴壁情况好，术后即刻均未出现相关并发症；1 例因瘤体较大，予以辅助弹簧圈不完全栓塞；1 例术中见少量对比剂外溢示动脉瘤破裂，对瘤体致密栓塞。 图像质量分析结果提示，在显示支架打开情况方面， 颅内支架专用高分辨率XperCT 与二维DSA造影相比显著占优（P=0.007）， 与常规颅脑XperCT相比差异无统计学意义（P＞0.05）；常规颅脑XperCT与二维DSA 造影相比差异无统计学意义（P＞0.05）。在显示支架与瘤体位置方面， 高分辨率XperCT、常规颅脑XperCT、 二维DSA 造影三者间差异均无统计学意义（P＞0.05）。 在显示支架与血管贴壁情况方面， 高分辨率XperCT 显著优于二维DSA 造 影（P=0.001）和常规颅脑XperCT（P=0.003）。（表1、图1）

表1 二维DSA 造影、常规颅脑XperCT、颅内支架高分辨率XperCT 图像质量评估 n=12

图1 一患者Pipeline Flex 治疗前后造影图像

12 例患者获平均4.7 个月（3～6 个月）随访。 术后3 个月DSA 造影复查显示患者OKM 分级为A级0 例，B 级2 例（16.7%），C 级4 例（33.3%），D 级6 例（50.0%）；术后4.7 个月瘤腔完全栓塞率为50.0%（6/12）。 术后3 个月12 例患者均未出现相关并发症。

3 讨论

血流导向装置治疗颅内动脉瘤是一种安全、有效的方式。 第2 代Pipeline Flex 配置有安全有效的支架输入系统，可在支架未放置前进行回收，提高术中支架植入的安全性和准确性，同时其表面覆盖物可减少血栓形成。 研究表明，Pipeline Flex 可有效降低手术时间，减少患者受辐射剂量［10］。 Martinez-Galdamez 等［11-12］前瞻性研究显示Pipeline Flex 植入术后即刻全部贴壁， 术后1 个月内未出现重大并发症，术后6、12 个月动脉瘤完全闭塞率分别为76.3%、81.8%。 刘涛等［13］报道对21 例颈内动脉海绵窦和眼段动脉瘤行Pipeline 植入术， 术后随访时间6～12个月，动脉瘤完全闭塞率为88.9%。 本组12 例患者术后4.7 个月动脉瘤完全闭塞率为50%， 略低于以往报道，考虑原因为随访时间较短、病例数较少，但其趋势大致相同。

一项纳入27 个中心共484 枚颅内动脉瘤meta分析显示，Pipeline 植入治疗后动脉瘤远期闭塞率为82.7%（295/364，95%CI=77.4%～87.9%）， 仍有17.3%动脉瘤未完全闭合； 动脉瘤闭塞与支架内膜生成相关， 支架内皮化源于相邻载瘤动脉细胞，因此支架贴壁情况尤为重要［14］。 Rouchaud 等［15］报道制作41 只家兔颅内动脉瘤并行Pipeline 植入治疗，结果表明支架贴壁性对支架内膜生成十分重要， 从而对动脉瘤闭塞率产生影响。 Zhang 等［16］报道对58 例患者58 枚颅内动脉瘤接受Pipeline 植入术后6.5 个月随访显示，动脉完全瘤闭塞率为70.1%；对未完全闭合动脉瘤行多因素回归分析显示，支架贴壁不良（OR=0.03，95%CI=0.00～0.32，P=0.004）为相关危险因素。 Philips 颅内支架专用高分辨率XperCT 具有较高的分辨率，本研究通过稀释对比剂使其在显示血管的同时显示支架结构，可从不同角度显示支架与血管壁相对位置、支架贴壁情况；通过三维重建在消除支架金属伪影的同时保留血管和支架的完整结构，立体完整地显示支架整体情况及其与动脉瘤瘤腔的位置关系（图1）。 本研究对比分析结果显示高分辨率XperCT 显示支架打开情况、 支架贴壁情况均具有优势， 尤其是在显示支架贴壁情况方面，优于二维DSA 造影和常规颅脑XperCT。

综上所述，Philips 颅内支架专用高分辨率XperCT 显示支架贴壁情况具有独特优势，Pipeline Fiex 植入术后常规行高分辨率XperCT 有助于及时提示临床医师， 对于支架打开不良和贴壁不良情况进行球囊扩张等处理，从而提高术后动脉瘤完全闭塞率，减少不良事件发生。 本研究纳入患者数较少且随访周期较短，具有一定局限性。 应进一步开展多中心、大样本、双盲对照研究进一步证实。