妊娠糖尿病患者发生未足月胎膜早破的多因素分析

陈洁，郭艳雪，姚远

(郑州市金水区总医院 妇产科，河南 郑州 450000)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes，PPROM)是妊娠37周内所发生的胎膜自发性破裂，属于妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的常见并发症[1]。PPROM是引发早产的重要因素，早产儿器官及系统处于未成熟阶段，可能会伴有近期及远期并发症，威胁新生儿健康。因此，探寻GDM孕妇发生PPROM的影响因素至关重要，可能对降低PPROM的发生风险有积极意义。鉴于此，本研究着重分析GDM患者发生PPROM的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年2月至2021年2月于郑州市金水区总医院产检并分娩的120例GDM孕妇作为研究对象。患者年龄21～34岁，平均(27.06±2.02)岁；确诊时孕24～35 周，平均(29.60±1.75)周；孕前体质量指数(body mass index，BMI)20～27 kg·m-2，平均(24.30±0.85)kg·m-2。本研究经郑州市金水区总医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合相关诊断标准[2]；②在郑州市金水区总医院定期产检，完成分娩；③头位妊娠；④签署知情同意书；⑤孕前糖代谢正常，孕期出现糖尿病。(2)排除标准：①肝、肾功能异常；②合并免疫性疾病；③合并妊娠期高血压疾病；④既往有PPROM史。

1.3 评估方法

1.3.1PPROM诊断标准 参照《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》[5]中诊断标准，超声检查可见羊水减少；羊膜镜检查，可发现胎儿头发及其他部分，但无法看见羊膜囊，即可诊断为PPROM。将发生PPROM的GDM孕妇纳入发生组，将未发生患者纳入未发生组。

1.3.2临床资料采集方法 采集患者一般资料，主要包括以下内容。(1)基本信息：年龄、月经初潮年龄、孕前BMI、外阴及阴道炎症[参照《妇产科学》(第9版)[3]中标准，(有、无)]、子宫肌瘤[参照《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[4]，(有、无)]、人工流产史(有、无)、多胎妊娠[经超声检查妊娠子宫腔内胎儿数量多于1个，(是、否)]、产检次数(<5次、≥5次)、月经周期紊乱史[参照《妇产科学》(第9版)[3]，(有、无)]、自然流产史等。(2)实验室指标：于孕妇确诊时，取空腹外周肘静脉血5 mL，离心(转速3 000 r·min-1，离心15 min)取上清液，采用酶联免疫吸附试验(欧蒙医学诊断有限公司)检测孕妇维生素C、E水平，采用胶乳凝集比浊法(积水医疗科技有限公司)检测孕妇基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)-9水平，严格按照试剂盒说明书操作。

2 结果

2.1 GDM孕妇PPROM发生情况120例GDM孕妇中，发生PPROM 17例(14.17 %)，未发生103例(85.83 %)。

2.2 发生组与未发生组GDM孕妇一般资料发生组外阴及阴道炎症及多胎妊娠孕妇占比高于未发生组，发生组维生素C、E水平低于未发生组，MMP-9水平高于未发生组(P<0.05)；两组其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组GDM孕妇一般资料比较

2.3 logistic回归分析将GDM孕妇PPROM发生情况作为因变量(“1”=发生，“0”=未发生)，并将一般资料比较中P<0.05的变量纳入自变量，并对自变量进行赋值，赋值情况见表2。进行logistic回归分析结果显示，有外阴及阴道炎症、多胎妊娠、MMP-9高表达是GDM孕妇发生PPROM的影响因素(OR>1，P<0.05)；维生素C、E高水平是GDM孕妇发生PPROM的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值情况

表3 GDM孕妇发生PPROM的logistic回归分析

3 讨论

胎膜是由绒毛膜、羊膜共同组成的封闭环境，可起到保护胎儿的作用，通常情况下，胎膜不易破裂，但部分因素可导致孕妇胎膜弹性及张力下降，使胎膜变薄，无法承受羊膜腔压力，从而造成破裂，诱发PPROM[6]。GDM患者由于自身血糖异常，免疫功能紊乱，易诱发多种并发症，PPROM发生风险较高[7]。于曼等[8]研究显示，孕妇胎膜早破发生率为14.86%。本研究发现，120例GDM孕妇发生PPROM 17例( 14.17%)。由此可见，GDM孕妇PPROM发生风险较高，寻求GDM孕妇发生PPROM的因素至关重要。

经logistic回归分析结果显示，有外阴及阴道炎症、多胎妊娠、维生素C和E低表达、血清MMP-9高表达是GDM孕妇发生PPROM的影响因素。分析其原因可能是由于以下几个方面。(1)外阴及阴道炎症。阴道微生物可产生内毒素及磷脂酶A2，促进前列腺素合成，而前列腺素可促进宫颈成熟，引发子宫平滑肌收缩，从而增加PPROM的发生风险[9]。同时，生殖道感染所产生的MMP、弹性蛋白酶可使宫颈成熟软化扩张，同时可降解胎膜细胞外基质及胶原，使胎膜组织张力下降，且随着孕周增加，胎儿体积增加，胎膜破裂风险也随之升高。生殖道感染的病原菌还可降低免疫球蛋白A及免疫球蛋白G的活性，使黏蛋白酶活性增加，黏液减少，导致宫颈黏液的屏障作用下降，从而增加PPROM的发生风险。此外，感染可导致GDM孕妇体内催乳素水平升高，而升高的催乳素可改变胎膜通透性，引起羊水中钠、氯化合物等电解质紊乱，羊水渗透浓度改变，从而使胎膜结构完整性受损，增加胎膜早破风险。因此对于合并生殖道感染的GDM患者，临床应尽早采取抗感染治疗，以维持阴道微生物平衡，降低PPROM风险。(2)维生素C、E低表达。维生素C可通过增强赖氨酸及羟脯氨酸的转化作用，促进体内胶原蛋白合成，若维生素水平过低，可导致胶原蛋白合成材料不足，胶原蛋白水平降低，使得胎膜中胶原蛋白水平降低，进而诱发PPROM[10]。同时维生素C还是高效的抗氧化剂，可通过减轻氧化应激反应对胎膜造成的损伤，降低PPROM的发生风险。而维生素E同样具有清除氧自由基、抑制过氧化反应作用，同时还可维持细胞膜稳定性，降低过氧化物对胎膜的损伤，若维生素E水平过低，无法有效清除自由基，会对胎膜造成损伤，增加胎膜破裂风险。因此临床应密切关注GDM孕妇维生素C、E水平，依据孕妇情况适当补充维生素C、E，以降低PPROM的发生风险。(3)MMP-9高表达。MMP是可降解细胞外基质中所有蛋白酶的内源性酶，可调控细胞外基质水平及胎膜结构，与胎膜破裂密切相关[11]。Ⅳ胶原蛋白主要存在于基底膜，是胎膜结构的重要组成部分，而MMP可通过降解Ⅳ胶原蛋白，破坏胎膜完整性，从而诱发PPROM。据相关研究显示，MMP-9水平增高及活性升高可导致胎膜中胶原的过量降解，使胎膜强度下降[12]。因此，临床可通过降低机体MMP水平，避免胎膜中胶原蛋白过度降解，以降低PPROM的发生风险。(4)多胎妊娠。目前多认为PPROM是由于宫腔内压上升所导致的，多胎妊娠时子宫容量增大，宫腔压力增高，导致覆盖在宫颈内口部位的胎膜薄弱，从而增加PPROM的发生风险。同时，宫内压升高可导致盆腔血管受压，进而诱发宫缩，引发PPROM。因此，临床对于多胎GDM孕妇应按时产检，注意保暖，避免感冒咳嗽，降低PPROM的发生风险。

综上所述，有外阴及阴道炎症、多胎妊娠、确诊时维生素C及E低表达、MMP-9高表达是GDM孕妇发生PPROM的影响因素，临床可根据患者的风险因素，针对性干预，以降低PPROM的发生风险。