ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入后冠脉微循环损伤的状况分析

张梦瑶，张雅男

(郑州人民医院 心血管内科，河南 郑州 450000)

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)可重建冠状动脉的血运，及时开通梗死相关动脉，尽快实现心肌微循环再灌注，避免心肌细胞进一步坏死，是目前治疗ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者较为有效的方式[1]。但术后仍有部分患者症状未得到缓解，出现不明原因冠脉微循环损伤，导致相应心肌组织无法得到有效灌注，影响STEMI患者近远期预后[2]。因此，探讨STEMI患者PCI后发生冠脉微循环损伤情况具有必要性。目前，有研究显示，性别、既往心肌梗死病史可增加冠脉微循环损伤发生率[3]。但仍有其他可能影响STEMI患者PCI后发生冠脉微循环损伤的因素需进一步探索。鉴于此，本研究分析STEMI患者PCI后冠脉微循环损伤发生状况，并分析可能的影响因素。报告如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料选取2018年4月至2021年4月郑州人民医院心血管内科收治的100例STEMI患者作为研究对象。其中男59例，女41例；年龄42～69岁，平均(55.89±3.07)岁；既往病史糖尿病62例，高血压41例，高脂血症38例。本研究经郑州人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合STEMI相关诊断标准[4]，且经心电图、实验室检查等确诊；②至少有1支冠状动脉狭窄程度≥75%或完全闭塞；③至少两个相邻的肢体导联中ST段抬高≥0.1 mV；④于入院后12 h内完成PCI；⑤依从性好，可配合完成本次研究；⑥患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：①术前存在低血压或心源性休克；②术前行溶栓治疗；③对对比剂过敏；④合并结缔组织疾病、肿瘤；⑤术中出现室速、室颤等恶性心律失常；⑥合并急慢性感染性疾病；⑦合并心肌炎、心肌病等其他心脏疾病。

1.3 评估方法

1.3.1冠脉微循环损伤评估及分组方法 参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》[5]并结合患者实际情况行PCI治疗。术后2 h内检测患者冠脉微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance，IMR)，具体方法：开始测量前将压力感受器校零，通过6F(1 F=0.33 mm)或5F导管将压力-温度感受器送入左主干后校零，校零后将压力-温度感受器的压力导丝缓慢送入相应的犯罪血管直至达到病变远端≥2/3处为止，抽取3～5 mL生理盐水，重复3次，得到基线平均传导时间；经前臂静脉泵入三磷酸腺苷(辽宁新高制药有限公司，国药准字H21024216)，速率控制在每分钟140 μg·kg-1，时间为2～3 min，使冠状动脉血管达到最大充血状态；抽3～5 mL生理盐水，冲掉指引导管内温暖的残余液体得到充血状态下平均传导时间，测量页面上可同时显示充血时间冠脉远端压力(distal pressure，Pd)、主动脉压力(aorta pressure，Pa)，计算IMR与靶血管血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)，IMR为Pd与平均传导时间乘积，FFR为Pa与Pd之比。若FFR>0.80且IMR≥20 U则表示发生冠脉微循环损伤，并纳入发生组，其余纳入未发生组。

1.3.2临床资料收集 设计基线资料填写表，调查人员经统一培训后，询问并统计患者性别(男、女)、年龄、既往疾病史(糖尿病史、高血压病病史、高脂血症史)、空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、D-二聚体(D-dimer，D-D)等实验室指标(入院时采集患者空腹外周肘静脉血6 mL，以3 500 r·min-1速率离心15 min，离心半径为13.5 cm，用东芝TBA-2000FR全自动生化仪及其配套试剂检测FPG、D-D水平；用爱科HA-8160全自动糖化血红蛋白测定仪及其配套试剂检测HbA1c水平，所有操作需严格按照相关操作进行)；同时记录冠脉病变长度、平均植入支架数目、预扩张球囊直径、预扩张时间等资料。

2 结果

2.1 冠脉微循环损伤发生情况100例STEMI患者PCI后发生冠脉微循环损伤32例，占32.00 %(32/100)。

2.2 发生与未发生冠脉微循环损伤的STEMI患者基线资料发生组HbA1c、D-D水平高于未发生组，预扩张时间长于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生与未发生冠脉微循环损伤的STEMI患者 基线资料比较

2.3 STEMI患者PCI后发生冠脉微循环损伤影响因素的logistic回归分析结果将STEMI患者PCI后冠脉微循环损伤发生情况作为因变量(“1”=发生，“0”=未发生)，将2.2分析得到的差异有统计学意义的变量作为自变量，并对自变量赋值。见表2。将2.2中比较结果放宽至P<0.15，纳入符合条件的变量(高脂血症史、冠脉病变长度)，建立logistic回归分析模型，在校正各个变量之间的影响后，结果显示，HbA1c、D-D高表达及预扩张时间较长均可能是STEMI患者PCI后发生冠脉微循环损伤的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值情况

表3 STEMI患者PCI后发生冠脉微循环损伤影响因素的 logistic回归分析结果

3 讨论

STEMI患者行PCI后冠脉血流恢复可达到TIMI 3级，但研究发现，部分患者胸痛症状仍存在，主要与冠脉微循环损伤相关[6]。本研究中，100例STEMI患者PCI后冠脉微循环损伤发生率为32.00 %，证实上述研究。因而，寻找可能影响STEMI患者PCI后发生冠脉微循环损伤的相关因素对临床预防工作具有积极意义。

本研究logistic回归分析结果显示，HbA1c、D-D高表达及预扩张时间较长均可能是STEMI患者PCI后发生冠脉微循环损伤的影响因素。逐个分析其原因如下。(1)HbA1c高表达：HbA1c是红细胞内血红蛋白与血糖结合产物，HbA1c高表达提示STEMI患者处于高血糖状态，高血糖可激活氧化应激反应，诱导大量自由基、炎症介质等，增加内皮细胞通透性，可直接导致心肌细胞损伤、坏死，进而引起冠脉微循环损伤[7]。且高血糖可增强胰岛素抵抗，引起内皮细胞一氧化氮合成酶表达与一氧化氮含量降低，而血管收缩因子作为血管内皮活性因子，其含量降低可引起血管收缩系统失衡，后续可出现心室重塑、血管功能障碍等不良事件，进而引起冠脉微循环障碍[8]。此外，血糖代谢紊乱可通过损伤血管内皮细胞引起动脉粥样硬化，导致冠脉远端堵塞，IMR增高，进而增加冠脉微循环损伤风险[9]。对此建议，PCI治疗前需积极控制血糖水平，并动态监测HbA1c水平，以此预防PCI后冠脉微循环损伤发生。(2)D-D高表达：D-D是凝血指标，D-D高表达多提示血栓形成风险，相关凝血因子可吸附于血管壁上，接受PCI后，患者血运会进行重建，但凝血因子形成的斑块、细胞肿胀等均可导致血管狭窄，引起微循环障碍，堵塞血管，进而增加冠脉微循环损伤的发生风险[10]。此外，血栓形成导致微血管损伤后，可释放大量炎症介质，驱使性细胞聚集，损伤毛细血管，引起心肌细胞缺血、低氧进而坏死，增加术后冠脉微循环损伤的发生风险[11]。对此，建议临床需监测D-D水平，高血栓负荷者可接受血栓抽吸处理，以此预防冠脉微循环损伤发生。(3)预扩张时间：预扩张是PCI常规操作，预扩张时间较长，越容易造成斑块碎裂，脱落的斑块碎屑可阻塞远端冠脉微血管，加重冠脉微循环的结构损伤，诱发冠脉微循环障碍。对此，建议术中尽量缩短预扩张时间来降低PCI后冠脉微循环损伤的发生风险。

综上所述，HbA1c、D-D高表达及预扩张时间较长均可能是STEMI患者PCI后发生冠脉微循环损伤的影响因素，临床可通过监测HbA1c、D-D水平，尽量缩短预扩张时间来降低PCI后冠脉微循环损伤的发生风险。