腹膜透析患者基线腹膜转运特征及高转运的影响因素

李路洁，马东红

(新乡医学院第一附属医院 肾内科，河南 新乡 453100)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾病患者的安全替代方法之一。PD患者以含有葡萄糖溶液的腹膜透析液作为渗透剂，利用自身腹膜的选择透过性功能，清除体内多余的尿毒症废物及水分。腹膜转运特性与腹膜透析患者的住院率、病死率及腹膜透析处方的制定有密切关系[1]。腹膜平衡实验(peritoneal equilibration test，PET)测得的患者4 h透析液肌酐浓度与2 h血浆肌酐浓度的比值(dialysate/plasma creatinine，D/Pcr)可用来评估腹膜转运功能。研究发现高转运患者预后较差[2]，其原因可能有以下几种。(1)高转运可使尿素和肌酐等小分子溶质清除较快，但葡萄糖重吸收增加，导致晶体渗透梯度的快速消失致使超滤失败[3]。患者容量负荷加重，导致高血压、左心室肥大和心力衰竭。(2)高转运使蛋白丢失增加导致营养不良、免疫异常、血浆黏度增加、氧化应激和动脉粥样硬化性脂质分布。(3)葡萄糖重吸收增加导致患者食欲变差，加重营养不良。多因素的综合影响导致患者预后较差。但近几年随着艾考糊精等生物相容性腹膜透析液的应用，高转运患者预后有所改善。本研究通过对102例首次接受PD的患者的临床资料进行回顾性分析，了解基线腹膜转运的临床特点，探讨腹膜高转运的因素，以帮助临床医生指导透析处方的制定，提高患者透析质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2018年9月在新乡医学院第一附属医院肾内科首次接受PD治疗的102例PD患者作为研究对象，并在置管后4～12周内接受腹膜平衡实验。研究对象临床资料完整。102例PD患者中，男53例，女49例，平均年龄(48.96±12.12)岁。原发病慢性肾小球肾炎48例，糖尿病肾病29例，高血压肾病7例，IgA肾病7例，多囊肾5例，其他6例。排除条件：(1)有严重的心肺疾患、肝功能损害、肝硬化失代偿；(2)既往有腹膜炎病史或腹部手术史；(3)合并需使用抗生素治疗的感染性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1临床数据的收集及检测 收集所有入组患者的性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、吸烟史、原发病以及体表面积。体表面积(body surface area，BAS)公式如下：

S=0.006 1H+0.012 4M-0.009 9。

式中：S为体表面积，单位为m2；H为身高，单位为cm；M为体质量，单位为kg。

收集所有患者首次腹膜平衡实验时的生化指标：血红蛋白(hemoglobin，Hb)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(nuetrophil/lymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴细胞比值(platelet/lymphocyte ratio，PLR)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿酸(uric acid，UA)、血钠、血氯、血钙、甘油三酯(triacylglycerol，TG)、胆固醇(cholesterol，Chol)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、尿尿素氮(urine urea nitrogen，UUN)、尿肌酐(urine creatinine，Ucr)。以上临床生化指标均由新乡医学院第一附属医院检验科完成。计算残肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)，公式如下：

RGF=[(NUU/NBU)×(V24 h U/1 440)+(CRU/CRS)×

(V24 h U/1 440)]/2。

式中：RGF为GFR ，单位为mL·min-1；N为UUN、BUN，单位为mmol·L-1；V为24 h尿量，单位为mL；CR为Ucr、Scr，单位为μmol·L-1。

1.2.2腹膜功能评价与分组 根据《腹膜透析标准操作规程》进行PET评估腹膜功能[4]，方法如下。使用腹膜透析液(乳酸盐-G2.5%)(广州百特医疗用品有限公司，天津百特医疗用品有限公司，国药准字H20133281)留腹过夜8～12 h后，充分排出残留腹膜透析液，将2 L腹膜透析液(乳酸盐-G2.5%)注入腹腔，分别在0、2、4 h留取腹膜透析液和2 h静脉采血，测定葡萄糖、肌酐水平，且肌酐经公式校正。计算D/Pcr。高转运组D/Pcr为0.82～1.03；高平均转运组D/Pcr为0.65～0.81；低平均转运组D/Pcr为0.50～0.64；低转运组D/Pcr为0.34～0.40。根据Twardowski[5]分类标准和D/Pcr结果分组：高转运组(n=58)为高平均转运及高转运组，低转运组为低平均转运及低转运组(n=44)。

2 结果

2.1 基线腹膜转运功能特征高转运组男性比率高于低转运组(P<0.05)，高转运组患者的体表面积高于低转运组(P<0.05)，高转运组血清白蛋白、血红蛋白、血清氯离子水平低于低转运组(P<0.05)。两组其他临床特点、生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 高转运组和低转运组临床参数比较

2.2 腹膜功能高转运的影响因素分析根据单因素分析结果，有5个P<0.05的因素，进一步行多因素logistic回归分析，发现血红蛋白、白蛋白、血清氯离子水平是基线腹膜高转运的保护性因素(P<0.05)。见表2。

表2 腹膜功能高转运的影响因素分析

3 讨论

良好的腹膜功能是PD的基础。腹膜小分子溶质转运速率是主要的腹膜功能评价指标。研究发现D/Pcr每增加0.1个单位全因死亡率增加1.07倍，住院率增加1.05倍[6]。本研究通过分析新乡医学院第一附属医院肾内科102例维持性PD患者的临床资料，发现PD患者高转运组男性患者比率高，体表面积大，而白蛋白、血红蛋白和血清氯离子水平较低转运组降低。多因素分析显示血清白蛋白、血红蛋白和血清氯离子是腹膜高转运的保护性因素。纳入研究的102患者的平均D/Pcr为0.69±0.14，这与澳大利亚和新西兰的数据(0.69±0.13)[7]相吻合，低于广东地区(0.71±0.11)[8]，高于上海地区(0.58±0.13)[9]。该差异可能与遗传多样性有关。Siddique[10]纳入18项相关研究，所有研究均使用候选基因方法，在不同种族人群的几项研究中发现腹膜转运特性不仅与白介素-6基因的多态性有关，还与内皮细胞一氧化氮合酶及晚期糖基化产物受体基因相关联。白介素-6是常见的炎症标志物，这也从侧面提示微炎症状态及内皮细胞功能障碍可能参与其中。高转运组患者男性比率高于低转运组，这与以往的研究结果相一致[11]。更快的腹膜运输与更大的腹膜表面积有关，体型较大者往往腹膜面积较大，但本研究多因素分析发现，高低转运组的性别、BAS之间比较，差异无统计学意义，这可能与样本量小有关。

低白蛋白血症是终末期肾病患者常见的并发症，血清白蛋白水平与PD患者的总体及心血管病死率密切相关。本研究结果与国内外多数研究结果一致，均发现基线腹膜高转运组患者血清白蛋白水平较低转运组患者低[12-13]。白蛋白通常与主观综合性营养评估等营养指标呈正相关。有研究证实基线腹膜高转运与营养状态差有关[14]。多因素logistic回归分析显示血清白蛋白是腹膜高转运的保护性因素。有研究认为经PD丢失的蛋白主要是白蛋白，且腹膜高转运状态是经腹膜透析液丢失过多蛋白的独立危险因素[15]。所以有研究认为低蛋白血症是腹膜高转运的结果而不是原因。本研究收集的数据为腹膜平衡实验时的实验数据，可能受到PD的影响，后续需要进一步研究明确两者之间的关系。本研究还发现腹膜高转运组患者血红蛋白水平较低转运组低。国外一项多中心研究发现Hb<110 g·L-1的PD患者C反应蛋白水平比Hb≥110 g·L-1的患者高，血清白蛋白水平低，提示PD患者的低血红蛋白与营养不良和系统性炎症相关[16]。低白蛋白血症已被认为是营养不良-炎症-动脉硬化综合征的病因。推测血红蛋白可能与营养不良及慢性炎症共同参与腹膜高转运的形成。

由于体内水、电解质、酸碱平衡失调，慢性肾病患者经常出现电解质紊乱和代谢性酸中毒。本研究发现腹膜高转运的另一个保护性因素为血清氯离子。研究表明血清氯离子水平与慢性心力衰竭的预后密切相关[17]。低氯血症可增加透析前慢性肾病患者发生心血管事件的概率[18]。在开始透析后，透析前无心血管并发症的PD患者中近60%也将出现心血管并发症[19]。目前已证实，内皮依赖性一氧化氮介导的血管舒张功能损害与心血管事件有关[20]。血清氯离子是否通过内皮功能损害进一步影响腹膜转运特性需要进一步研究。

综上所述，腹膜透析患者基线腹膜转运功能与性别、体表面积、白蛋白、血红蛋白和血清氯离子水平有关，血清白蛋白、血红蛋白和血清氯离子水平是腹膜高转运的保护性因素。对腹膜高转运患者应加强随访，制定个性化腹膜透析方案，改善患者营养状况，纠正贫血及电解质紊乱以改善患者预后。但本研究为单中心的横断面研究，且样本量较小，临床下一步研究应扩大样本量进一步论证。