合并大左室心脏瓣膜患者置换术机械通气时间延长影响因素调查

田燕华，张雨微，马斯羽

(上海交通大学医学院附属仁济医院东院 上海市200127)

机械通气时间延长(PMV)与永久性卒中、纵隔炎、肾衰竭及二次手术并列为心脏术后五大并发症[1]。通过查阅国内外文献，PMV定义为自术后进入ICU行机械通气起至停机拔管时间段超过24 h，其显著增加术后死亡风险[2]。合并大左室心脏瓣膜患者易出现不同程度纤维化与功能障碍，存在病情危重、高并发症发生率、高病死率的特征[3]。术后PMV发生或由于肺不张、呼吸衰竭致使再次机械通气的发生率偏高，虽然置换术逐年增加，术后并发症发生率与病死率降低，但临床护理工作中，明确PMV影响因素，评估高危患者，实施针对性个性化护理方案，对于促进早期拔管、减少PMV不良影响的意义重大[4]。本次研究收集2018年6月1日～2020年6月30日179例置换术患者的围术期临床资料，探讨了PMV的影响因素。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 应用回顾性病历调查研究法，选择2018年6月1日～2020年6月30日我院心脏外科住院且接受置换术的合并大左室心脏瓣膜成年患者179例为调查对象。按照是否发生PMV，将其分为PMV组43例和非PMV组136例。纳入标准：①术后呼吸机治疗时长>24 h；②年龄18～75岁；③首次确诊为合并大左室心脏瓣膜；④顺利接受置换术且术后返回心脏外科ICU需行机械通气辅助治疗。排除标准：①术后24 h内死亡；②同时行大血管手术、其他心脏手术或胸腹手术；③因卒中或神经系统功能障碍等非呼吸系统病症导致呼吸机PMV；④重要临床资料缺失。本次调查研究征得本院医学伦理委员会批准，资料回顾调取与分析征得患者与家属同意。

1.2 治疗方法 术前对患者进行稳定心肌电活动、吸氧、利尿、抗感染、扩张血管、磷酸肌酸营养心肌、维持水电解质平衡、维持心肺功能等基础治疗。尤其对肺功能异常者，积极预先实施肺部理疗(吸氧、雾化、营养支持等)。再依据患病部分采取对应心脏瓣膜置换术方案。患者全麻，在不同等级低温体外循环下开展心瓣膜置换术，灌注冷血晶体心肌停跳液以实现心肌保护。于胸部正中切口，常规建立体外循环。针对无主动脉瓣关闭不全者，在自主动脉根部行持续灌注；针对伴主动脉瓣关闭不全者，可灌注左冠状动脉、右冠状动脉开口部位。术后实时密切监测患者动脉血压、中心静脉压、血氧饱和度等各项生命体征指标，提供呼吸机辅助呼吸、电解质稳定治疗，积极补充血容量，并予以抗感染防护治疗。患者术后第1天起使用华法林，依据止凝血功能调节华法林剂量。若术后发生严重急性肾功能不全者，应尽早行透析治疗，术后1周心脏彩超复查，无任何异常则可出院。同时嘱患者出院后注意休息，及时进行强心、利尿等药物治疗。对合并快心室率患者给予β受体阻滞剂口服治疗。随访时间持续6个月。

1.3 调查方法 采取自制符合我院临床病例特点的危险因素数据收集调查量表，内容包括：年龄、性别、受教育程度等基本资料；诊断，既往心脏手术史，合并症(糖尿病、高血压等)，纽约心脏病协会(NYHA)分级，术前血肌酐(SCr)值、左心室射血分数(LVEF)等术前资料；手术方案，是否急诊，手术是否采用体外循环，手术时长等术中资料；术后多巴胺剂量，合并室性心律失常情况等术后早期资料[5]。由经过专业培训的2名研究员详细收集医疗病历、护理记录、检查检验单等资料数据。

1.4 评价标准 ①合并大左室心脏瓣膜(重症心脏瓣膜病)。大左室标准[3]：左心室舒张期末内径(LVEDD)>70 mm，左心室收缩期末内径(LVESD) >55 mm，左心室短轴缩短分数(LVFS)<25%。②NYHA分级：参考心脏疾病患者心功能分级评定标准。Ⅰ级：日常活动未引发症状；Ⅱ级：体力活动轻微受限，从事日常体力活动存在疲乏、气喘或心绞痛等症状风险；Ⅲ级：体力活动显著受限，轻微体力活动便存在诱发过度疲劳、气喘或心绞痛等症状风险；Ⅳ级：表现为休息状况下即存在显著心衰症状。③合并室性心律失常判定标准[6]：室性早搏及心动过速消失，减少不足50%或无变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理分析数据。单因素分析中计数资料采用χc2检验或χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义,将单因素分析中差异有统计学意义的因素再次采取多因素逐步Logistic回归分析影响PMV的相关因素。

2 结果

2.1 合并大左室心脏瓣膜患者置换术PMV单因素分析 见表1。

表1 合并大左室心脏瓣膜患者置换术PMV单因素分析

2.2 合并大左室心脏瓣膜患者置换术PMV影响因素的Logistic回归分析 见表2。

表2 合并大左室心脏瓣膜患者置换术PMV影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 合并大左室心脏瓣膜患者置换术PMV现状 相关文献指出，合并大左室心脏瓣膜患者多表现左室舒张末期压力、收缩末期容积指数异常升高，心排血量、LVEF等指标降低，心肌肌重与心室容量增加，心室形状改变，导致系列复杂分子与细胞机制重构心肌，所以此类患者置换术后PMV、心律失常等并发症发生率较高[7-8]。由于合并大左室心脏瓣膜患者置换术前心功能与机体条件较差，术后PMV造成病死率增加。目前国内报道单纯置换术后PMV文献较少，本次研究依据PMV符合临床实践定义(>24 h)，纳入的179例患者中，术后PMV发生43例，发生率为24.02%，略高于国外置换术后PMV发生率，与国内其他置换术数据基本相符[9]。有文献验证，尽早拔管可加速康复、提升临床安全有效性[10]。

3.2 置换术后PMV影响因素分析 进行Logistic回归分析，结果显示，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级(OR=12.975)、术中红细胞输注量(OR=4.948)、术后多巴胺剂量≥10 μg/(kg·min)(OR=8.680)是置换术后PMV的独立危险因素，LVEF>50%(OR=0.083)是避免置换术后PMV保护因素。①本次调查发现，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级患者PMV风险是NYHA分级aⅠ～Ⅱ级患者的4.681 倍(P=0.001)，可能是因为Ⅲ～Ⅳ级患者处于常规活动量或休息时，疲乏、心绞痛、心悸、呼吸困难症状显著，且与病程和术前整体状态有关，致使术后PMV发生。提示临床术前护理应积极评估患者心功能分级，尤其关注NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级患者。②本次调查发现，术中红细胞输注量是影响PMV的重要危险因素，分析原因可能是术中红细胞输注反映术中失血状况，通常术中失血量偏多、血细胞比容较低患者术后血流动力学更不稳定，常需相对长时间机械通气稳定病情[11]。另外，输血过程微循环栓子与促炎症介质出现，会加大肺血管阻力、肺动脉压，严重则会发生输血相关性肺损伤，延长机械通气时长与发生预后不良[12]。提示临床工作需严格掌握输血指征，积极制定血液保护护理对策，降低输血影响。③有调查显示，合并大左室心脏瓣膜患者常需血管活性药物支持，但术后使用多巴胺≥10 μg/(kg·min)表明血流动力学状态不稳，还会增加心排出量，此时脱机较危险，由于机械通气同时可支持呼吸系统、循环系统[13]。提示ICU护士接诊期应迅速评估病情与药物应用情况对机械通气时间影响，制定个体化镇静、监护与呼吸道管理计划。④LVEF>50%是降低PMV风险保护因素，LVEF降低会增加二尖瓣置换术后早期并发症发生率与病死率[14]。这是因为LVEF降低患者术前肺淤血和水肿概率高，长期慢性肺淤血使含铁血红素沉积，减低肺顺应性，上述因素均造成术后肺功能不全、呼吸机时间延长，而相较LVEF>50%者，肺功能相对良好。

3.3 PMV高危患者护理 护理人员针对上述影响因素，积极评估术前NYHA等级、既往心脏手术史、术中红细胞大量输注、多巴胺使用量及LVEF调控等相应护理策略。①辅助医生制定并实施合理镇静镇痛方案，使用舒芬太尼、右旋美托咪定等药物，短期深镇静策略利于术后早期心脏功能恢复、安全有效；定期采用Richmond镇静躁动、心脏功能等级评估，行每日唤醒计划，待术后病情稳定尽早拔管，降低气管切开率与PMV发生率。②联合使用肠内营养结合肠外营养，确保营养摄入，若术后前几日无法脱机，可采用经鼻胃管或鼻空肠管，输入肠内营养混悬液，剂量由10～20 ml/h逐步增加，实施公式定量计算全天总能量需求，确保肠内营养供能4200 kJ左右，其余热量辅以深静脉途径补充；定期抬高床头15°～30°，防止误吸或反流。③使用棉绳或胶布妥善固定气管插管，确保呼吸管路畅通，合理加温加湿、配合膨肺吸痰，形成吸痰-膨肺-湿化气道-吸痰步骤循环过程。