加速康复外科护理理念在椎管内肿瘤切除术患者围术期中的应用

李 慧，王露露，王庆英

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

椎管内肿瘤属于中枢神经系统肿瘤之一，其肿瘤位置特殊，位于脊髓及相邻的神经根、硬脊膜等组织中，在中枢神经系统肿瘤中的占比为10%～20%[1]。近年来，原发性椎管内肿瘤发病率有所上升，截至目前，全球每年新发病例已达2.5/10万[2]。尽管椎管内肿瘤恶性概率较低，但由于肿瘤位置特殊，椎管内较狭窄，瘤体会压迫椎管附近神经及血管，造成神经功能损伤、局部疼痛及肢体功能障碍，需进行及时有效的治疗。目前椎管内肿瘤切除术是其唯一根治手段，通过外科手术切除肿瘤组织，解除相关症状。椎管内肿瘤切除术并发症较多，患者术后康复时间较长，因此，良好的围术期护理干预对保障手术效果具有积极意义[3]。加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)护理理念是针对手术患者的一种新型护理理念，通过围术期多方面系统性优化处理措施减轻手术应激、加快康复。2018年1月1日～2020年12月31日，我们对收治的41例椎管内肿瘤切除术患者实施ERAS护理理念进行干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期我院收治的82例行椎管内肿瘤切除术治疗的椎管内肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：①经影像学检查确诊为椎管内肿瘤占位病变；②拟行椎管内肿瘤切除术治疗；③年龄≥18岁；④美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤自愿参与本研究。排除标准：①存在认知功能障碍；②合并其他中枢神经性肿瘤病变；③存在严重脏器功能不全；④依从性差。根据随机数字表法将患者分为研究组和常规组各41例。研究组男27例、女14例，年龄(34.7±5.7)岁；ASA分级：Ⅰ级23例(56.10%)，Ⅱ级18例(43.90%)；肿瘤性质：良性36例(87.80%)，恶性5例(12.20%)；肿瘤位置：胸椎15例(36.59%)，腰椎11例(26.83%)，颈椎8例(19.51%)，骶椎7例(17.07%)；组织学分型：神经鞘瘤22例(53.66%)，脊膜瘤10例(24.39%)，脂肪瘤3例(7.32%)，室管膜瘤2例(4.88%)，淋巴瘤1例(2.44%)，其他3例(7.32%)。常规组男24例、女17例，年龄(34.2±5.3)岁；ASA分级：Ⅰ级21例(51.22%)，Ⅱ级20例(48.78%)；肿瘤性质：良性37例(90.24%)，恶性4例(9.76%)；肿瘤位置：胸椎16例(39.02%)，腰椎12例(29.27%)，颈椎9例(21.95%)，骶椎4例(9.76%)；组织学分型：神经鞘瘤19例(46.34%)，脊膜瘤11例(26.83%)，脂肪瘤4例(9.76%)，室管膜瘤3例(7.32%)，淋巴瘤2例(4.88%)，其他2例(4.88%)。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。 本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 常规组 围术期采用常规护理模式。完善术前相关检查和术前健康教育，做好术前准备工作，术前晚灌肠，术前4 h禁饮、术前12 h禁食。术中与手术医生做好护理配合，监测患者生命体征。术后遵医嘱进行镇痛，保持导尿管、引流管等各种管道妥善固定和通畅。术后予以静脉营养支持，恢复排气后可适当饮水和进食。术后视患者恢复情况指导其进行主动康复训练。

1.2.2 研究组 采用ERAS护理理念进行干预。①术前护理。术前与患者细致沟通，对椎管内肿瘤切除术及ERAS理念相关知识和护理措施进行讲解，安抚患者紧张情绪，使其能积极配合相关治疗护理措施。术前2 d患者对术中摆放体位、术后有效咳嗽、床上大小便等动作进行提前训练。调整术前禁食时间，术前6 h可适当进流质饮食。术前2 h禁饮，禁饮前可饮用400～500 ml含糖饮品或葡萄糖注射液。②手术期间护理。入室前再次对患者进行心理支持。术中做好体温管理，保持适宜的手术室温度，做好四肢保暖。若术中需要补液则对液体预加热，避免补液温度低导致体温下降。③术后护理。a.体位管理。术后早期指导患者保持平卧1～2 h，避免脊柱扭曲。每2 h协助患者轴位翻身1次，注意保持其脊柱的稳定性。b.补液和饮食管理。术后当天控制补液量在1000 ml以内，保持液体出入量平衡，待患者清醒、吞咽功能恢复后可适当饮水。听诊患者肠鸣音频率，当达到4次/min时，指导患者摄取少量米汤等流质饮食，首次排气后可转为半流质饮食，指导患者采用嚼口香糖的方式促进唾液分泌和胃肠功能恢复。c.疼痛管理。术后可采用镇痛泵微量泵注的方式进行超前镇痛，定时采用视觉模拟评分法(VAS)对患者术后12 h、2 d、4 d疼痛情况进行评估，根据疼痛程度采用三阶梯镇痛方案，及时调整用药，以充分镇痛为目标，尽量减少阿片类药物的用量。指导患者采用转移注意力的方式提高疼痛的耐受度。d.活动管理。为避免患者术后下肢静脉血栓形成，护理人员指导家属对患者进行下肢按摩和关节被动活动，督促患者坚持踝泵运动促进血液循环，指导患者在床上进行肢体主动训练。鼓励患者在佩戴脊柱支具的情况下尽早下床进行活动，注意循序渐进。

1.3 观察指标 ①比较两组手术耗时、术中出血量、首次下床活动时间、首次排气时间、恢复排便时间及总住院时间等手术基本情况和康复时间指标。②采用视觉模拟评分法(VAS)评定两组患者术后12 h、术后2 d、术后4 d疼痛情况，VAS评分为0～10分，评分与疼痛程度呈正相关。③比较两组围术期压力性损伤、应激性饥饿、感染、下肢深静脉血栓形成、低体温等并发症发生情况。④比较两组患者护理满意度。采用满意度问卷进行调查，满分100分，≥90分为满意，70～89分为一般，<70分为不满意。总满意率(%)=(满意例数+一般例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组手术基本情况和康复时间指标比较 见表1。

表1 两组手术基本情况和康复时间指标比较

2.2 两组患者术后VAS评分比较 见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较(分，

2.3 两组患者并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组护理满意度情况比较 见表4。

表4 两组护理满意度情况比较[例(%)]

3 讨论

椎管内肿瘤发生率低于其他神经系统肿瘤，且处于较低水平，良性肿瘤占比达80%。但椎管内肿瘤会形成脊髓压迫，造成相应的神经压迫及躯体疼痛症状。尽早手术切除能改善患者临床症状，也是目前唯一的根治手段。但是椎管内肿瘤切除术后患者痛感强烈，机体创伤应激反应明显，患者活动受限，术后并发症较多，不利于患者术后康复，需要临床有效的围术期护理干预以促进患者恢复。

本研究中，研究组术后12 h、术后2 d、术后4 d VAS评分均低于常规组(P<0.01)；研究组并发症发生率低于常规组(P<0.05)。与潘学娟等[4]研究结果一致，提示ERAS护理理念能减轻椎管内肿瘤切除术患者术后疼痛程度，降低并发症发生率。椎管内肿瘤术区靠近脊髓，患者术后往往有较为强烈的痛感。疼痛是手术患者重要的应激源之一，同时也是影响患者术后活动意愿的重要因素。研究组采用ERAS护理理念，手术结束后采用镇痛泵微量泵入进行超前镇痛，术后对患者疼痛程度进行定时评估，并根据评估结果采用三阶梯镇痛方案，以做到充分镇痛，从而有效减轻患者疼痛。椎管内肿瘤切除术患者术后并发症较多，也是影响患者康复的不良因素。常规围术期护理中，术前禁饮食时间较长，患者机体耐受度低，术中易出现应激性饥饿和口渴，术中大量补液后容易发生低体温，为避免脊柱损伤，患者卧床时间较长，易出现压力性损伤、下肢深静脉血栓形成。ERAS护理理念从术前、术中、术后不同阶段均予以患者针对性护理措施，缩短了术前禁饮食时间。术前予以含糖饮品和流食饮食，能改善患者机体分解代谢，提升耐受度；术中做好体温管理，通过及时保温措施、输入液体预热等方式减少外界因素对体温的影响，避免体温过低加重机体应激反应；术后定时对患者实施轴性翻身，督促家属帮助患者按摩下肢，在有效镇痛和脊柱支具保护的前提下，指导患者尽早进行肢体被动、主动功能训练和下床活动，从而有效降低压力性损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症发生率。

本研究中，两组手术耗时、术中出血量相近，但研究组首次下床活动时间、首次排气时间、恢复排便时间及总住院天数等各项康复时间指标均短于常规组(P<0.01)。研究组护理满意率高于常规组(P<0.05)。与郭玉莲等[5]研究相符，证实ERAS护理理念对椎管内肿瘤切除术患者术后康复有较好的促进作用。ERAS理念中通过简化术前的肠道准备，不进行灌肠，缩短术前禁食水时间，减少胃肠道刺激，通过术后早期饮水、进流质饮食、嚼口香糖等护理，促进术后肠胃蠕动和唾液的分泌，从而促进胃肠功能的恢复，促进排气排便。早期活动也是ERAS护理理念中的重要原则。早期的主被动功能锻炼和下床活动能避免患者肌肉发生废用性萎缩，促进其肢体功能和自理能力的恢复，加快患者的康复速度，还能增加胃肠的蠕动，同时也能减少长期卧床固定体位造成的压力性损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症。

综上所述，在椎管内肿瘤切除术患者围术期护理中应用ERAS护理理念，能促进患者康复，缓解患者疼痛，减少术后并发症，提升患者护理满意度。