加速康复外科护理干预在面肌痉挛行微血管减压术患者中的应用

穆丽芬，马 捷，刘巧灵

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南郑州450000)

面肌痉挛多始发于眼轮匝肌并逐渐向下扩大至口轮匝肌和面部表情肌，患者在情绪波动、精神紧张等状态下阵发半侧面部肌肉不自主抽搐，微血管减压术是其治疗的首选方法[1]。加速康复外科(ERAS)是在循证医学基础上实施围术期一系列综合优化措施，通过减轻患者围术期心理、生理应激以达到快速康复的理念。基于此，本研究对行微血管减压术的面肌痉挛患者实施ERAS护理干预，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2020年6月30日98例行微血管减压术的面肌痉挛患者为研究对象。纳入标准：①符合2014年面肌痉挛诊疗中国专家共识中诊断标准[2]；②接受微血管减压术治疗；③随访时间超过2个月；④术前CT/MRI检查均无占位性病变。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②存在手术禁忌者；③合并心、肝、肾等器官疾病者；④存在精神疾病史或认知功能障碍者。将患者随机分为对照组和观察组各49例。对照组男29例、女20例，年龄39～68(48.13±6.29)岁；发病部位：左侧25例，右侧24例。观察组男31例、女18例，年龄37～65(47.88±6.01)岁；发病部位：左侧26例，右侧23例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组实施常规护理干预。观察组在常规护理干预基础上于术前、术中、术后引入ERAS理念。两组具体护理措施见表1。

表1 两组围术期护理方案

1.3 观察指标 ①比较两组术后住院时间、总住院时间、住院费用。②比较两组术后即刻及出院时症状分级。根据Cohen等制定的痉挛强度症状分级：完全无痉挛为0级；受外部刺激后出现瞬目增多或轻度面肌颤动为1级；面肌、眼睑存在自发性的轻微颤动为2级；明显痉挛伴轻度功能障碍为3级；严重痉挛伴重度功能障碍为4级。③比较两组术后治疗总有效率。根据患者面肌痉挛症状消失情况判断疗效，分为痊愈(症状完全消失)、显效(症状消失>90%)、有效(90%≥症状消失>50%)、无效(症状失效≤50%或加重)，总有效率(%)=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。④比较两组术后并发症发生率，包括低颅压症状、耳鸣、面瘫、脑脊液漏等。

2 结果

2.1 两组症状消失时间、术后住院时间、总住院时间、住院费用比较 见表2。

表2 两组症状消失时间、术后住院时间、总住院时间、住院费用比较

2.2 两组术后即刻及出院时症状分级比较 见表3。

表3 两组术后即刻及出院时症状分级比较(例)

2.3 两组术后治疗总有效率比较 见表4。

表4 两组术后治疗总有效率比较(例)

2.4 两组术后并发症发生率比较 见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较(例)

3 讨论

外科手术在治疗疾病的同时也会导致机体受创，而术前麻醉、手术准备、术中生理创伤、心理应激等因素始终作为应激源贯穿手术全程，引发机体各种不良反应[3]。外科手术患者围术期各项护理措施与其康复进程息息相关，直接影响心理应激和生理创伤程度。ERAS首次由Kehlet于1997年提出，其核心理念为通过一系列经证实有效的围术期优化措施使患者处于最舒适状态接受治疗，并最大限度降低应激反应，以达到快速康复，近年来逐渐应用于以结直肠外科为首的外科领域且被不断深入普及[4]。目前，ERAS在神经外科领域逐步兴起但仍在探索。面肌痉挛患者病程时间长、创伤大，对手术操作者技术要求高[6]。若将ERAS各项措施有效应用于面肌痉挛患者，不仅可对其术后康复起到良好促进作用，还有利于其在神经内科其他疾病围术期的应用及推广。

多数患者经手术后其系统、器官功能受创程度与手术引发的躯体、心理应激存在显著相关性，应激反应不但会引起患者全身性炎症病变，还影响多个系统、器官功能完整性，可能抑制胃肠道功能，提高机体代谢和分解率、降低免疫能力、使心血管和呼吸系统负担进一步加重，甚至少数患者出现多器官缺陷。外科手术患者围术期可能受到焦虑、紧张、恐惧、导尿、饥饿、麻醉、低温、低血糖、疼痛、输液、备皮等多因素影响，而围术期针对上述因素的处理措施、刺激反应与治疗效果、进程密切相关。手术造成的刺激可能导致患者产生多种神经内分泌反应，其中以因胰岛素升高导致的高血糖最常见。若患者能在术前视情况补充适量汤水或在术后早期饮水，便可有效预防围术期血糖降低，避免发生胰岛素抵抗，且胰岛素抵抗是血糖升高的直接影响因素，也是影响切口愈合、延缓患者术后恢复及住院时间的重要原因。Nygren等[5]研究表明，适当缩短术前禁食时间，通过降低术前饥饿感等不良反应缓解其负性情绪，从而达到降低胰岛素抵抗以缓解代谢分解的效果。

本研究术前给予肠内营养支持、免疫营养口服及葡萄糖水补充，以避免胃肠道发生应激反应，并于术后尽早恢复进食，以促进肠道功能恢复，缩短住院时间。但缩短住院时间并不是ERAS最终目标，而是术后康复进程加快为前提产生的必然结果。ERAS根本目的是改善患者临床症状，帮助患者脱离病痛。本研究结果显示，观察组症状消失时间、术后住院时间、总住院时间短于对照组(P<0.01)，住院费用少于对照组(P<0.01)；观察组术后即刻及出院时症状分级0级比例高于对照组(P<0.01)；观察组术后总有效率高于对照组(P<0.05)，术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

此外，本研究摒弃以往大量静脉补液维持理想血压的传统护理方法，主张仅以静脉输液降低颅内压并结合药物预防血管痉挛[7]。同时行术前预防镇痛及围术期全程镇痛，旨在降低疼痛对治疗效果及术后康复的影响。结果显示，观察组术后治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。充分证实了ERAS理念的有效性。分析原因：①术中电生理监测。随着电生理监测水平的完善，在临床治疗和护理工作的应用逐渐普及，目前电生理监测可提高微血管减压术的精准度，从而预防面瘫等并发症的发生。②术中低体温管理。时长超过2 h的手术可导致患者出现不同程度的体温降低[8]，使患者产生应激反应并破坏其凝血机制，增加心血管负担的同时可能导致低颅内压症状等并发症。本研究采用气体、液体加温装置及保温毯多种手段，以预防低体温及其相关并发症。③缩短导尿管留置时间。本研究术后导尿管留置时间尽量缩短至1 d内，一方面避免患者并发感染，另一方面有利于患者下床行早期活动，加快康复进程。

综上所述，ERAS护理干预可有效促进面肌痉挛患者术后康复进程且安全有效，具有较高的可行性。但本研究类型为前瞻性，存在耗时长、成本高等缺陷，同时样本数量有限，结果可能存在一定偏倚，仍待今后研究继续加以改善。