开放半椎板减压术与经皮内镜下椎板减压术治疗腰椎管狭窄症的疗效比较

李骁腾，郭小伟，潘玉林

郑州市骨科医院脊柱骨科Ⅱ(河南 郑州 450053)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)属于腰椎退行性疾病，是由小关节增生向内聚集、脊柱处黄韧带增厚增生、骨性退变、椎间盘突出等造成椎管内有效空间减小，血液循环、神经组织等内容物受到程度不一地压迫，从而导致患者出现腰腿痛等症状，严重时可导致患者丧失生活自理能力[1－2]。经保守治疗后，LSS症状改善率可达15%～34%，但其难以解决局部压迫、增生等症状，同时症状会随着病程延长而频繁发作，甚至进一步加重，需行手术治疗[3]。开放半椎板减压术是治疗LSS的有效手段，可减轻狭窄椎管内压力，改善患者临床症状，但其破坏腰椎正常结构，对脊柱稳定性造成不良影响，甚至可能诱发腰椎不稳等不良情况[4－5]。随着脊柱微创理念和脊柱内镜技术的不断发展，经皮内镜下椎板减压术逐渐应用于临床。为此，本研究旨在分析开放半椎板减压术与经皮内镜下椎板减压术治疗LSS的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月－2019年5月就诊于郑州市骨科医院的LSS患者90例。研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准:①经体格检查、影像学检查确诊为退行性单节段LSS[6]；②病程＞6个月；③签署知情同意书；④存在明显下肢或腰背部症状；经保守治疗无效。排除标准:①椎间盘突出伴严重钙化；②腰椎间盘脱垂；③重度腰椎滑脱；④既往有腰椎手术史、伴有恶性肿瘤、严重创伤、显著脊柱侧弯、血液系统疾病或自身免疫系统疾病。

将患者按随机数字表法分为A、B两组，每组各45例。A组男18例，女27例；年龄48～76岁，平均(62.18±3.49)岁；病程12～96月，平均(45.23±6.56)月。B组男20例，女25例；年龄45～77岁，平均(62.24±3.44)岁，病程15～92月，平均(44.76±6.61)月，2组患者在性别、年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法A组行经皮内镜下椎板减压术:局麻后取俯卧位，C臂机下定位病变节段，定位点取关节突上1/3处。以导针为中心做一切口，长度1～2 cm，将内镜系统、工作通道置入。内镜直视下行可视环锯，以上关节突1/3处为第1锯，将患椎部分上椎板、上下关节突去除，外侧最大范围切除至关节突，内侧切除至棘突根部。根据腰椎压迫切口适当切开，对减压范围进行调整。其余每锯要环取大半个骨质，多占据环锯70%以上，以便取出，骨块已环取成功是指骨块同环锯共同旋转。切除增生的黄韧带，磨除神经根腹侧增生的骨质，必要时用髓核钳将突出的髓核摘除。沿神经根走行上下探查，镜下动力磨钻、椎板咬钳辅助修整侧隐窝可能致压上关节突的骨质和下位椎板上缘，进一步完善减压操作，内镜下观察硬膜囊和神经恢复自主波动。止血，缝合切口。B组行开放半椎板减压术:全麻后取俯卧位，C臂机下定位病变节段，经腰部后正中做一切口，逐层切开，纵行切开棘上韧带，患侧椎板充分显露后，暴露患侧节段关节突与棘突，将患侧周围骶棘肌牵开，局部止血并对术区清理。患侧切开减压的范围向外侧至关节突，向内侧至棘突根部，将增生的骨质、黄韧带清除。将神经根、硬膜暴露，避免损伤血管、神经。将椎间盘黄韧带咬除，并凿除小关节内侧增厚的骨皮质，以扩大椎管。按照需要向对侧倾斜手术床，切除棘突根部甚至对侧椎板下黄韧带，进一步对椎管扩张。观察患侧侧隐窝、神经根管，患侧神经根充分减压后，确认无出血点，常规留置负压引流管，将切口关闭。引流量不足50 mL时将引流管拔出。两组术后1 d在助行器辅助下下地活动，并逐渐行腰背肌锻炼，术后行3个月的腰围支具保护。

1.3 观察指标①比较两组切口长度、手术操作时间、住院时间和术后卧床时间等围术期指标。②Oswestry功能障碍指数(oswestry dability index，ODI)评估两组术后1个月、12个月功能障碍程度，包括行走、站立、坐立、提举重物、腰痛程度、睡眠状况、个人生活料理等，共10项，每项分值为0～5分，分值越高，功能障碍程度越高。③使用日本骨科协会评估治疗(japanese orthopaedic association scores，JOA)对两组术后1个月、12个月腰椎功能进行评估，分值0～29分，包括主观症状(9分)、临床体征(6分)和日常活动受限度(14分)，分值越高，腰椎功能恢复状况越好。④疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)对两组术后1个月、12个月疼痛程度进行评估，总分为10分，分值越高，疼痛越剧烈。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用n(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标比较A组手术操作时间长于B组，切口长度、住院时间和术后卧床时间短于B组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较( ±s)

表1 两组围术期指标比较( ±s)

组别 切口长度/cm手术操作时间/min住院时间/d术后卧床时间/h A组 2.32±0.88 64.32±12.24 7.28±2.65 22.68±4.96 B组 8.11±0.96 42.31±9.26 10.10±2.75 40.12±8.37 t 28.119 9.070 4.670 11.337 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 功能障碍程度、腰椎功能及疼痛程度比较A组术后1个月ODI评分低于B组，JOA评分高于B组，NRS评分低于B组(P＜0.05)；两组术后12个月ODI评分、JOA评分、NRS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组ODI、JOA评分比较(x±s，分)

3 讨论

LSS是随着年龄的不断增长与椎间盘的退变，引起椎间隙高度丢失、椎体间韧带松弛、局部力学结构改变，诱发椎间小关节间摩擦和应力增加，造成关节囊、小关节、小韧带的钙化、增生与肥大，病情严重时可引起椎体后缘骨赘形成、纤维环钙化，最终减小椎管容积所致，多见于40岁以上中老年群体[7－9]。LSS主要临床症状为腰部及下肢疼痛、间隙性跛行、麻木等，是老年人发生坐骨神经痛的常见因素之一，严重影响患者日常生活。开放半椎板减压术能解除椎管内致压因素，达到神经根、椎管的彻底减压，促进椎管有效容积恢复，是治疗LSS的有效术式[10－11]。但开放半椎板减压术切口大，术中需分离局部组织、器械牵拉撑开，会损伤椎旁软组织，造成周围肌肉局部萎缩和失神经支配肌萎缩，术后可能出现持久性腰背部疼痛，加上局部组织需重新愈合重建，将直接影响腰背部功能训练，延缓病情恢复[12－13]。

随着手术器械进步与脊柱生物力学理论的发展，经皮内镜下椎板减压术因具有出血少、恢复快等优势，逐渐应用于LSS治疗。本研究发现中，经皮内镜下椎板减压术手术操作时间长于开放半椎板减压术(P＜0.05)，这可能与经皮内镜下椎板减压术中需定位，操作相对复杂，加上其属于新术式，也会受到术者学习曲线和数量程度的影响。经皮内镜下椎板减压术切口长度、住院时间和术后卧床时间短于开放半椎板减压术(P＜0.05)，术后1个月ODI评分、NRS评分低于开放半椎板减压术，JOA评分高于开放半椎板减压术(P＜0.05)；两组术后12个月ODI评分、NRS评分、JOA评分相比无明显差异(P＞0.05)，提示经皮内镜下椎板减压术治疗LSS具有创伤小、恢复快等优点，近期疗效优于开放半椎板减压术。经皮内镜下椎板减压术尽可能的保护脊柱生理结构完整性，在此前提下创建骨性通道，能达到可视化减压目的。经皮内镜下椎板减压术能有效保留前柱、中柱，逐层入路，按照术中需要对内镜操作范围进行适当调整而行开窗减压；同时内镜能够将术野放大数十倍，便于观察开放手术的视野盲区，视野更清晰，精确地对目标神经根、硬膜囊减压，降低手术风险[14－16]。经皮内镜下椎板减压术损伤部位仅限于内镜通道且切口小，能降低对周围组织造成的损伤程度，从而减小术中失血量，减轻术后疼痛程度，利于患者术后早期下床行腰背部功能训练，改善腰椎功能。

综上所述，经皮内镜下椎板减压术治疗LSS与开放半椎板减压术相比具有创伤小、恢复快等优点，短期内可减轻患者功能障碍程度，改善腰椎功能，缓解疼痛程度，值得临床推广。