伤寒性脊柱炎误诊胸椎结核1例

杜浏学，张礼仁，刘家明，张志宏，刘志礼

(1.南昌大学a.第一附属医院骨科； b.脊柱脊髓研究所，南昌 330006; 2.井冈山大学附属医院骨科，江西 吉安 343600)

伤寒杆菌是一种革兰氏阴性菌，常引起全身感染性伤寒。伤寒是一种急性肠道传染病，是非洲、亚洲和拉丁美洲人民死亡的一个重要原因[1]。伤寒常见的并发症是肠出血和穿孔，但引起椎体骨髓炎较少见。KHAN等[2-3]报道，由伤寒杆菌感染引起的椎体骨髓炎仅占所有骨感染的1%～4%。南昌大学第一附属医院2018年3月收治1例临床误诊为胸椎结核的伤寒性脊柱炎患者，现对其临床资料进行回顾性分析，总结伤寒性脊柱炎的临床特点和鉴别诊断方法。

1 临床资料

患者，男性，62岁，因“因反复低热伴背部疼痛1个半月”于2018年3月27日收入本院。患者入院前1个半月无明显诱因出现低热。体温最高38.5 ℃，无畏寒、寒战、乏力，无腹痛、腹泻。随后出现背部疼痛，向前弯腰时疼痛加重。上述症状持续至今，近期体重下降8 kg。

体格检查提示：患者背部皮肤无明显破损，无红肿，皮温正常。T5—10棘突压痛和叩击痛(+)，无神经功能损害表现。实验室检查提示： C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)均显著升高(CRP:142 mg·L-1，ESR:110 mm·h-1)。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)结果阳性。

胸椎X线片显示胸椎向右侧轻度侧凸，未见明显骨质破坏(图1A—B)。胸椎CT显示T7/8骨质破坏，T7/8椎间隙变窄，椎旁软组织肿胀(图1C—E)。增强磁共振成像(MRI)显示：T7/8椎间隙破坏变窄，伴椎旁和硬膜外脓肿形成，相应水平脊髓受压(图1F—G)。

根据患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为胸椎结核(T7/8)。予以抗结核药物治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)1周。患者CRP)和ESR降低后，行一期后路胸椎病灶清除、椎体间植骨融合内固定术。术中发现T7/8椎间隙大量肉芽组织和坏死骨形成，少量椎旁脓肿。T7下终板、T8上终板和T7/8椎间盘完全破坏。取病灶组织及脓液送细菌培养和组织病理学检查。术中彻底切除病灶坏死组织和死骨，清除脓肿。用大量生理盐水冲洗后，于T6—9植入椎弓根螺钉，并将自体骨植入T7/8椎间隙(图1H—I)。

A—B：术前胸椎正侧位X线片；C—E：术前胸椎CT横断位和矢状位成像显示T7下终板和T8上终板骨质破坏，椎间盘高度变窄；F：术前胸椎MRI矢状位T1加权像显示椎间盘高度降低，T7、T8椎体破坏；G：术前MRI T2加权增强像显示T7/8椎旁及硬膜外脓肿形成，相应水平硬脊髓受压；H—I：术后胸椎正侧位X线片。

术后第3天，病灶组织细菌培养报告为伤寒杆菌，敏感抗生素为莫西沙星。进一步行肥大(Widal)反应试验以明确诊断，结果为阳性。组织病理学检查显示：组织中存在慢性化脓性炎症(图2)。该患者最终确诊为伤寒性脊柱炎，予以静脉滴注莫西沙星治疗。3周后，患者CRP和ESR明显下降。患者3次血培养伤寒杆菌均呈阴性。发热、背痛症状缓解，医嘱离院。术后8个月，门诊随访，患者无背痛和发热，可独立行走。

图2 组织病理学检查(HE染色)

2 讨论

伤寒杆菌感染通常引起伤寒和副伤寒。近年来，伤寒发病率逐渐下降，但副伤寒和非典型伤寒的发病率呈上升趋势[4-5]。由伤寒杆菌引起的化脓性脊柱炎是伤寒罕见的并发症。尽管有研究报道伤寒性骨髓炎发生在脊柱，但大多数病变位于腰椎[6-9]和颈椎[10-11]。由伤寒杆菌引起的胸椎骨髓炎非常罕见，由于症状相似，很难与脊柱结核鉴别。目前，伤寒性脊柱炎的治疗主要是根据药敏试验结果给予抗生素治疗。如有必要，可进行脊柱病灶清除手术。

本例患者首先表现为反复低热，然后出现背部疼痛。实验室检查显示， CRPESR均显著升高，MRI显示位于T7-8水平的脊柱炎(图F—G)。但MRI检查很难区分伤寒性脊柱炎和脊柱结核[11]。如需确诊，病灶组织细菌培养与组织病理学检查必不可少。由于该患者结核特异性诊断方法T-SPOT试验阳性，临床最初误诊为胸椎结核，并对其进行了抗结核治疗，直到病灶组织细菌培养结果出来。

伤寒性脊柱炎易误诊为肿瘤、格林-巴利、非典型莱姆病、非典型肺炎、恙虫病和肺结核[11]。因为这些疾病在X线、CT和MRI上有相似的影像学表现。目前，对伤寒杆菌感染的诊断方法主要有病灶组织细菌培养、血培养和Widal反应试验。对于本例患者，病灶组织细菌培养显示为伤寒杆菌感染， Widal反应试验阳性，但其血培养为阴性。所以，临床工作中需要将患者症状、体征与各项检查结果结合起来综合判断。此外，笔者在术后再次仔细询问了患者的既往史，患者曾在柬埔寨工作，在发烧前喝过受污染的水，这可能是其患上伤寒性脊柱炎的原因。伤寒性脊柱炎一旦确诊，应根据药敏试验结果给予相应的抗生素治疗，对于有脊柱及神经损伤的患者，需待感染控制后及时进行手术治疗。

综上所述，伤寒杆菌感染引起的胸椎骨髓炎极易误诊为脊柱结核，病灶组织细菌培养有助于诊断。脊柱外科医生应了解伤寒性脊柱炎的诊断方法，并根据药敏试验结果给予适当的抗生素治疗。