MSCT联合MRI成像技术在原发性肝癌患者介入术前诊断及术后疗效评估中的应用

广安市人民医院放射科 (四川 广安 638000)

郑 佳* 黄云华 张显明 王 斌

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，早期诊断率低，死亡率位居恶性肿瘤死亡率的第二位[1]。提高PHC的早期确诊率，对改善患者预后、挽救患者生命至关重要。但相关文献指出，早期肝癌又称之为小肝癌，早期肝癌患者无明显临床症状[2]，在临床诊断方面难度较高。多层螺旋电子计算机断层扫描(MSCT)和磁共振成像(MRI)临床应用相对广泛，在PHC诊治中发挥重要作用。介入治疗是治疗PHC重要的非手术方法，其中以经皮肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)为主。TACE要考虑肿瘤大小、肿瘤血供、治疗前肝功能等因素，不同PHC患者个体化差异较大，其生存率存在显著差异[3]。因此，术后需采用MSCT、MRI等影像学方法进行疗效评估，以尽早发现癌灶残留、复发，进行及时干预。MSCT能有效反映肿瘤大小、部位、个数及包膜状况[4]。MRI具有多参数、多序列成像、无辐射及可重复性高等优势，且软组织对比度优于MSCT[5]。因此，本研究评估MRI联合MSCT的诊断效能，并观察MRI联合MSCT对其中行TACE患者的术后疗效评估能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2019年1月间拟诊为PHC的120例患者作为研究对象，并纳入同期行TACE的PHC患者90例。纳入标准：经血清学检查、临床症状体征等拟诊为PHC者；年龄>18岁者；自愿接受MRI、MSCT检查者。排除标准：既往无恶性肿瘤病史者；存在MRI、MSCT检查禁忌证者；妊娠期、哺乳期妇女。行TACE的PHC者纳入标准：经影像学检查、病理检查确诊PHC者；符合TACE指征且已实施TACE治疗者；肝内病灶<5个、非弥漫性病变者；患者自愿接受MRI检查、MSCT、DSA检查者。排除标准：合并其他器官功能不全者；合并其他恶性肿瘤者；TACE治疗中因严重并发症而终止治疗者；存在MRI、MSCT和DSA造影禁忌证者。拟诊为PHC的120例患者中男性75例、女性45例，年龄37～76岁、平均年龄(57.16±11.41)岁。行TACE的90例PHC患者中男性67例、女性23例，年龄36～79岁、平均年龄(58.64±9.81)岁。

1.2 检查方法MSCT检查：使用德国西门子SOMATOM Definiti 64层进行检查，患者取仰卧位，头先进，行常规全肝平扫，扫描参数：管电压120kV、管电流240mA、层厚5.0mm、层间距5.0mm；平扫后使用高压注射器经肘正中静脉快速注射非离子型对比剂1.5mL/kg(速率2.5～3.0mL/s)，注射后行三期扫描，18～22s后行动脉期扫描、60～80s后行门脉期扫描、5～8min后行延迟期扫描。MRI扫描：使用荷兰飞利浦INTERA1.5T进行检查，头先进，扫描范围为膈顶至肾脏，先进行T1WI+T2WI序列扫描，T1WI序列参数：TR 169ms、TE 4.8ms、FOV 360mm×360mm～400mm×400mm、矩阵512×384、层厚8.0mm；T2WI序列参数：TR 3600ms、TE 101ms、FOV 350mm×350mm、矩阵360mm×360mm～512mm×512mm、层厚8.0mm。平扫后使用高压注射器经肘正中静脉快速注射，分别于注射后20、50、110s行动脉期、门脉期和平衡期扫描。所得MSCT和MRI图像均传输至自带图像处理工作站中进行分析处理。

1.3 评估标准MSCT、MRI根据图像显示病灶位置、大小等分为1～5分，1分为未见病灶明确显示或明确排除PHC，2分为倾向不是PHC，3分为不确定，4分为倾向PHC，5分为确定PHC(病灶呈典型PHC表现)，4～5分判定阳性，1～3分判定阴性[6]。

1.4 评估方法MSCT、MRI图像均分别由两名临床经验丰富的放射科医生进行盲法阅片，以得出MSCT、MRI单独诊断结果；联合诊断评估采用并集法，MSCT、MRI单独诊断中有1种检出阳性则判定为阳性。

1.5 观察指标以病理活检作为“金标准”，评估MSCT、MRI单独及联合检查诊断PHC的效能。以数字减影血管造影(DSA)和临床随访6个月结果作为标准，评估MSCT、MRI单独及联合检查诊断TACE术后疗效的效能。

1.6 统计学方法原始数据输入SPSS 19.0软件进行统计分析，绘制ROC曲线评估诊断效能，曲线下面积间对比采用Z检验，计数资料采用例数(率)表示，组间对比采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理学检查结果病理学检查显示：120例拟诊PHC患者中PHC者38例、良性病变者82例。PHC临床分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期19例、Ⅲ期5例；病理类型：肝细胞癌32例、混合细胞癌4例、胆管细胞癌2例。

2.2 MSCT、MRI单独及联合诊断PHC效能ROC曲线显示，MSCT诊断PHC曲线下面积(AUC)为0.844(95%CI：0.766～0.904)，MRI诊断PHC的AUC为0.907(95%CI：0.840～0.952)，MRI联合MSCT诊断PHC的AUC为0.932(95%CI：0.871～0.970)，联合诊断、MRI的AUC均大于MSCT(Z=3.195、2.691，P=0.001、0.007)，联合诊断与MRI的AUC对比差异无统计学意义(Z=1.615，P=0.106)，见表1、表2及图1。

表1 MSCT、MRI单独及联合诊断PHC结果(例)

表2 MSCT、MRI单独及联合诊断PHC效能(%)

图1 MRI、MSCT单独及联合诊断PHC的ROC曲线

2.3 行TACE的PHC患者术后肿瘤残余复发情况DSA造影显示：90例TACE术后患者共检出126个病灶，其中84个病灶显示明确的肿瘤染色，提示肿瘤残余或复发，其余42个病灶经6个月随访，未见增大，实验室检测患者肝功能改善。

2.4 MSCT、MRI单独及联合评估TACE术后疗效联合诊断、MRI评估TACE术后肿瘤残余或复发准确率(78/84，92.86%)高于MSCT(58/84，69.05%)(χ2=15.441，P=0.000)，MRI与联合诊断评估TACE术后肿瘤残余或复发准确率对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 MSCT、MRI单独及联合评估TACE术后疗效(例)

2.5 MSCT、MRI影像学表现MSCT平扫显示：90例患者126个病灶中碘油均匀沉积病灶44个、不均匀沉积病灶82个(图2)；增强扫描显示，82个不均匀沉积病灶中有58个病灶明确肿瘤残余或复发征象，动脉期病灶明显强化、门脉期强化消退，其中有明显肿瘤包膜病灶5例(图4)。MSCT判定为无残余或复发的68个病灶中53个病灶明确无肿瘤残余或复发，15个病灶未见明显肿瘤染色、在无碘油沉积区强化不明显，无法判定是否有肿瘤残余或复发(图3)。MRI平扫显示：78个病灶中明确肿瘤残余或复发征象，多表现为T1WI序列低信号、T2WI序列高信号；增强扫描显示：78个病灶中69个病灶均表现为动脉期明显强化、门脉期快速消退，9个病灶表现为动脉期明显强化、门脉期消退、平衡器持续消退，其中有明显肿瘤包膜病灶11个(图5～图6)。MRI判定为无残余或复发的48个病灶中32个病灶明确无肿瘤残余或复发，16个病灶未见明显肿瘤染色、在无碘油沉积区强化不明显，无法判定是否有肿瘤残余或复发。

图2 MSCT平扫显示右肝病灶碘油不均匀沉积。图3 MSCT显示碘油沉积周围未见明显异常，增强扫描强化不明显。图4 MSCT增强扫描显示碘油不均匀沉积，新生肿块明显强化。图5～图6 MRI显示右肝内占位病灶，可见肿瘤包膜，T2WI序列高信号，增强扫描动脉期明显增强。

3 讨 论

随着影像学检查在临床应用率的提高，MSCT和MRI检查也在癌症诊断、疗效评估中发挥越来越重要的作用。目前已有学者对比MSCT和MRI诊断早期肝癌的差异，MRI与CT比较，在小肝癌检出方面有明显优势[7]。同时，戴兵等[8]的研究也发现，MRI扫描对PHC经TACE治疗术后肿瘤残余或复发的诊断准确率及敏感性也高于MSCT。而刘远高等[9]的研究显示，将MRI联合MSCT用于肝癌诊断中能获得较高的诊断效能，显著高于MSCT单独检测。有文献指出，由于CT与MRI在成像技术和原理上的不同，使得诊断结果，也存在着一定的差异[10]。徐民等[11]的研究也显示，MRI在肝癌介入治疗后肿瘤活性评估价值最高，且MSCT、MRI及超声联合诊断可以互补，更利于了解病灶信息。故本研究评估MSCT联合MRI在PHC诊断、介入治疗疗效评估的效能，以期为临床选择合适检查方案提供信息。

经病理学检查，本研究拟诊为PHC患者中的PHC患者以Ⅰ～Ⅱ期为主，肝细胞癌占绝大多数。本研究结果显示，MRI联合MSCT、MRI诊断PHC时，灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值、阳性预测值均高于MSCT诊断，这说明在三种检查方案中，MSCT效能相对较低。MSCT具有可重建影响、大范围覆盖扫描、快速采集图像等优势，可完整显示病变特征及其周围器官的关系，也能评估病灶血供[12]。小肝癌与肝硬化结节关系密切，肝硬化结节和结缔组织持续进展，可使病灶乏血供，而MSCT软组织分辨率相对低，在MSCT增强扫描时难以与正常肝组织辨别[13]。因此MSCT鉴别诊断PHC，尤其是小肝癌，效能较低。MSCT联合MRI联合诊断各效能指标均在80%以上，ROC曲线AUC高达0.93，显示出良好的应用价值。但在进一步对比中，本研究发现，联合诊断AUC略高于MRI，但组间差异无统计学意义，这说明MRI单独诊断PHC效能与联合诊断方案具有非劣效性。

本研究结果显示，联合诊断、MRI评估TACE术后肿瘤残余或复发准确率明显高于MSCT。TACE治疗PHC的主要机制是将导管超选择性插入肿瘤为动脉供血，抗肿瘤药物可以高浓度聚集在瘤灶内，起到杀死癌细胞，而且不损伤正常细胞的作用[14]。因此，TACE手术疗效与碘油沉积情况有关联性。MSCT可直观地观察到患者病灶碘油沉积情况，包括其形态、分布密度等，并能在增强扫描中评估病灶血供情况，以反映TACE手术疗效。但MSCT受限于技术，易被碘油伪影干扰，且即使在MSCT平面中观察到碘油均匀沉积区，也无法获得碘油沉积内部分布情况。而MRI能通过多平面多方位成像清晰显示肿瘤和周边解剖情况，且MRI信号强度几乎不受碘油沉积的影响，具有多参数成像能力和流空效应，有利于提高诊断准确率[15]。在TACE术后疗效评估中，本研究未能观察到，MRI联合MSCT方案对于提高复发或残余病灶诊断准确性的有益性。另外，从临床推广方面考虑，MRI联合MSCT方案会增加患者诊治花费。

综上所述，MSCT联合MRI、MRI单独检查均在PHC诊断及术后疗效评估中均有良好效能，MSCT联合MRI在PHC诊断中效能略高于MRI单独检查。