增强MR血管成像与CT肺动脉造影在肺动脉栓塞诊断中的价值研究

攀枝花学院附属医院呼吸与危重医学科(四川 攀枝花 617000)

苏晓勇* 胡 强 陈首名 张伯超

肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)是一种常见的心血管类疾病，其是由动脉主干或分支发生栓塞进而导致动脉循环障碍的一种疾病，典型临床症状主要为呼吸困难、胸闷及晕厥等[1-2]。但只有30%的患者表现出典型临床症状，而大部分患者的临床症状缺乏特异性[3]。PE患者还会出现咳嗽、发热及咳血等症状，但当患者出现这些症状且胸片或CT检查显示肺部有阴影时，临床医生容易误诊为肺炎[4]。据文献报道，PE的误诊率高达11%～25%，使患者未能得到及时地治疗而导致病情加重，甚至诱发死亡[5]。随着影像学技术的不断发展和完善，增强MR血管成像(MRA)与多层螺旋CT肺动脉造影(MSCTPA)这两种影像学检查已广泛应用于PE临床诊断中，使PE的误诊率明显降低。因此，本研究回顾性分析本院42例确诊为PE患者的增强MRA与MSCTPA影像学特征，旨在对比两种影像学检查在诊断PE中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年12月至2017年12月于我院就诊并确诊为肺栓塞患者42例，全部患者均行增强MRA与MSCTPA检查，最后均经DSA确诊。其中，男27例，女15例，年龄31～72岁，平均年龄(48.75±11.83)岁，发病时间1～10d。5例患者有心脏病史，有明显呼吸困难、胸闷及晕厥症状37例，另有5例患者没有明显临床及DSA表现。研究方法：采用回顾性分析方法，分析42例患者的增强MRA、MSCTPA检查资料。

1.2 仪器与检查方法仪器：128层螺旋CT(德国西门子公司制备)，1.5T Achieva MR扫描仪(美国GE公司制备)，V-3000型数字减影仪(荷兰Philips公司制备)。

MSCT-PA检查：采用128层螺旋CT对患者行肺动脉扫描。患者行仰卧式，扫描定位于患者胸部，患者一次屏气状态下从肺底部至肺尖进行扫描(扫描前教患者练习屏气)。常规平扫后行增强扫描，采用双筒高压注射器将60～80mL对比剂(非离子型水溶性碘剂碘海醇350mg(Ⅰ)/mg)注射于患者肘静脉处，注射速度：3.5mL/s，之后于同样的流速注射30mL生理盐水。扫描参数设定，探测器宽度：128mm×0.625mm，厚度：5mm，螺距：1.0，矩阵：512×512，间隔：2mm，电压：120kV，电流：200mA，旋转时间：0.33s。扫描采用人工智能触发式扫描，触发位点固定于主肺动脉处，扫描阈值为110～120HU。扫描结束后，将原始数据传至工作站，对图像进行多平面重组(MPR)，容积再现重建(VR)及最大密度投影重建(MIP)处理，分析肺动脉影像，观察肺动脉及其分支的血栓形成部位及官腔狭窄程度，综合评价患者肺动脉状态。

增强MRA检查：患者行仰卧式，手臂举向头顶，采用8通道心脏线圈包裹患者腹部及背部，MR机磁场强度为45mT/m，切换频率为每秒150T/m，采用快速稳态平衡进动序列进行冠状面扫描。扫描参数设定，反转角75°，TR 4.1ms，TE 1.9ms，视野40cm×32cm，矩阵224×256，厚度：3mm，接收宽带：±125kHz。扫描过程中患者需保持均匀呼吸，当呼吸频率低于15次/min，设定呼吸间隔为1，当呼吸频率高于15次/min，设定呼吸间隔为2。平扫完成后行增强扫描，采用MR专用采用双筒高压注射器将20mL对比剂(钆贝葡胺)，注射速度2.5mL/s，之后以同样的流速注射20mL生理盐水。扫描完成后将横断图像传送至工作站，对图像进行MPR、VR及MIP处理，观察患者肺动脉状态。

DSA检查：采用常规方法进行肺动脉血管造影检查。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件包进行统计学处理，计量资料以()表示，两种影像学检查栓子显示率、间接征象及检查结果对比采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRA及CT检查的影像学表现128层螺旋CT检查显示，所有患者均显现栓塞，主要表现为血管内低密度充盈缺损或完全充盈缺损，其中多处栓塞31例，单处栓塞11例。栓塞区域的纹理减少，透光性差。增强MRA检查显示，所有患者均显现栓塞，主要表现栓塞肺动脉充盈缺损，其中多处栓塞19例，单处栓塞5例，见图1。

图1 CT及MRA影像学图片。图1A：CT显示双下肺动脉低密度充盈缺损，管腔狭窄；图1B：CT显示双上肺动脉及其分支低密度充盈缺损，管腔狭窄；图1C：CT显示双侧肺动脉主干支低密度充盈缺损，管腔狭窄；图1D：MRA显示右肺动脉主干低密度充盈缺损，管腔狭窄；图1E：MRA显示双下肺动脉及分支低密度充盈缺损，管腔狭窄；图1F：MRA显示双侧肺动脉主干及其分支低密度充盈缺损，管腔狭窄。

肺动脉栓塞的栓子大部分分布于肺主动脉，左、右肺动脉干。以DSA检查结果为标准，CT检查出肺动脉栓子89个，敏感率为91.75%，包括肺主动脉19个、左肺动脉干26个、右肺动脉干15个、左上叶前端动脉7个、左舌叶动脉4个、左下叶动脉5个、右上叶前端动脉4个、右中叶动脉6个、右下叶动脉6个。增强MRA检查出肺动脉栓子74个，敏感率为76.29%，包括肺主动脉16个、左肺动脉干21个、右肺动脉干12个、左上叶前端动脉7个、左舌叶动脉3个、左下叶动脉4个、右上叶前端动脉3个、右中叶动脉5个、右下叶动脉3个。多层螺旋CT检查敏感率明显高于对照组，且差异具有统计学意义(χ2=8.638，P=0.003<0.05)，见表1。

表1 两种影像学检查显示栓子分布及显示率对比[n(%)]

2.2 两种影像学检查间接征象对比对比两种影像学检查间接征象，包括马赛克征、中肺段梗死、胸腔或心包积液及局限性肺纹理稀疏，以DSA检查显象为标准(马赛克征15例、中肺段梗死11例、胸腔或心包积液10例及局限性肺纹理稀疏8例)，CT间接征象显示率明显高于MRA，且差异具有统计学意义(χ2=62.772，P=0<0.05)，见表2。

表2 两种影像学检查间接征象对比

2.3 两种影像学检查结果对比CT检查确诊38例PE，特异性为92.86%(39/42)；MRA检查确诊33例PE，特异性为80.95%(34/42)，CT检查确诊率明显高于MRA，但差异具有统计学意义(χ2=1.674，P=0.196>0.05)。

3 讨 论

近年来，我国PE的发病率呈上升趋势，其致死率较高，严重时患者可在1h内死亡，如及时诊断并给予合适的治疗，死亡率可降低8%左右[6]。PE患者发病后大部分患者临床症状缺乏特异性，临床上PE误诊和漏诊率较高，导致患者未能得到及时地治疗而导致病情加重，甚至诱发死亡。因此，对早期PE患者进行正确诊断，并给予及时和有效地治疗具有极其重要的意义，能明显改善患者预后，提高患者的生活质量。传统的胸片X光只能显示严重PE，对其它较轻微及亚段动脉血栓显像不佳。随着影像学检查技术的不断完善与发展，螺旋CT和MRA已经成为PE诊断主要的无创检查方法[7-8]。多层螺旋CT造影技术可快速进行，能有效地缩短扫描时间，准确性高且图像清晰，能清楚地观察患者肺动脉及其分支的栓子，依据动脉是否发生充盈缺损、血管狭窄和其它特异性影像学表现来诊断患者是否为PE[9]。研究发现，多层螺旋CT在扫描肺动脉过程中几乎不受外界环境变化的影响[10]，同时相比于传统CT，造影剂用量较小，进而减少造影剂对患者的危害[11]。本研究以DSA为诊断标准，多层螺旋CT检查敏感率为91.75%(89/97)，特异性为92.86%(39/42)。增强MRA能清新显示肺段以上栓子，但对亚段栓子显示不佳，且其图像质量相对较差，不过其检查过程中无需使用造影剂且操作简单，适用于造影剂过敏及不适宜使用CT检查的患者[2]。据前期研究显示，采用MRA对患者进行PE筛查，其特异性均偏低[7-8,12]。本研究以DSA为诊断标准，增强MRA特异性为80.92%(34/42)，该结果与前期研究相一致。本研究回顾性分析本院42例确诊为PE患者的增强MRA与MSCTPA影像学特征，旨在对比两种影像学检查在诊断PE中的价值，结果显示，CT显示主要表现为管内低密度充盈缺损或完全充盈缺损，远端血管信号显示不清；MRA显示主要表现为栓塞肺动脉充盈缺损，远端血管信号消失。此外，本研究以DSA检查结果为标准，CT检查对栓子敏感率明显高于增强MRA。本研究还观察了两种影像学检查的间接征象，结果发现，以DSA为标准，CT间接征象显示率明显高于MRA；马赛克征、中肺段梗死、胸腔或心包积液及局限性肺纹理稀疏等间接征象为PE的特异性征象，在PE诊断中结合特异性征象分析能提高诊断的正确性，说明多层螺旋CT能更有效观察患者肺动脉间接征象，能更有效地诊断PE。本研究结果显示，CT检查确诊38例PE，特异性为92.86%；MRA检查确诊33例PE，特异性为80.95%，CT检查特异性明显高于MRA，但差异不具有统计学意义(P>0.05)，可能由于样本量较小，待后期进一步探究。

综上所述，相比于增强MRA，MSCTPA能更准确地诊断肺动脉栓塞，更好地显示栓子及间接征象。因此，DSA检查前可首选CT作为诊断PE的无创检查方法。