二甲双胍在社区预防糖尿病中的应用效果研究

练亮宇，孙兰君，韩利民，王秀云，彭洒

（1.深圳市中西医结合医院上寮社区健康服务中心，广东 深圳 518104；2.深圳市宝安区人民医院第五大道社区健康服务中心，广东 深圳 518101；3.深圳市中西医结合医院 内科，广东 深圳 518104）

0 引言

2型糖尿病是一种复杂的进展性疾病，随着病情不断发展，具有较高的致死率和致残率，被称为人类健康的慢性杀手。现如今我国糖尿病病人的数量居全世界首位[1]。宁光报道我国成人糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期人群达50.1%。2020年第七次我国人口普查数据，全国人口总数14.12亿，其中15岁及以上占82%，按照估算，成年人接近11.5亿，约有1.3亿名糖尿病患者及5.0亿多糖尿病前期人群。而糖尿病前期人群指在正常人与糖尿病患者之间的中间徘徊并可逆转高血糖状态人群[2]，是正常人和糖尿病病人发展的移行阶段，也是2型糖尿病患者必经阶段，如此庞大人群，如何及时发现糖尿病前期人群并进行有效管理和逆转糖尿病前期是糖尿病预防的关键环节。同时超重/肥胖也是代谢性疾病的主要危险因素，本次临床观察，通过入选体重超重/肥胖的糖尿病前期人群为研究对象，随机化后两组分层管理，对照组注重行为生活方式措施实施，干预组糖尿病前期人群进行行为生活方式加二甲双胍药物进行干预，两组利用社区可及性，连续性负责制照顾特点，对比预防糖尿病有效性和安全性的临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2017～2019年社区诊疗和日常预防保健服务中35～60岁170例糖尿病前期居民资料，按照入选标准选取116例随机分成干预组和对照组，具体一般资料对比见表1。两组数据在年龄、性别、体质指数等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

表1 两组年龄、体重指数、空腹血糖之间关系（±s）

表1 两组年龄、体重指数、空腹血糖之间关系（±s）

组别 例数 年龄 体重指数（kg/m2）空腹血糖（mmol/L）干预组 58 50.72±5.62 26.38±1.95 6.71±0.64对照组 58 48.71±6.28 26.35±2.51 6.57±0.45 t - 1.816 0.072 1.655 P - 0.072 0.943 0.101

1.2 入选标准。根据WHO糖尿病诊断和糖代谢状态分类标准（1999年），前2周已被诊断为糖尿病前期人群；年龄35～60周岁（含）；男性或非妊娠期且哺乳期女性；体重指数：24 kg/m2≤BMI；试验相关活动知情同意，试验符合《世界医学协会赫尔辛宣言》的要求。

排除标准：①服用的治疗基础疾病的药物对糖代谢有影响。②服用过两种或两种以上降压药。③糖尿病患者。④筛选前3个月内出现如下心血管病症者：急性心肌梗死、心力衰竭及急性心脑血管意外疾病。⑤难治性高血压（收缩压≥160 mmHg，或舒张压≥105 mmHg）。⑥肝功能受损，已经出现明显肝脏疾病的临床体征或症状，急性或慢性肝炎，筛选时ALT或AST水平≥参考范围上限的2.5倍。⑦妊娠或哺乳期妇女。

相关疾病诊断标准：高血糖（HPG）根据1999年WHO诊断标准[3]：即糖尿病（DM）取空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L和（或）糖负荷后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L；糖耐量减退（IGT）取FPG＜6.1 mmol/L和2hPG 7.8～11.1mmol/L；空腹血糖异常（IFG）取FPG 6.1～7.0 mmol/L和2 hPG＜7.8 mmol/L。

1.3 方法。社区应用二甲双胍联合标准生活方式预防糖尿病有效性的对照研究。①开展基于空腹血糖和餐后2 h血糖检测糖尿病人群的初步筛选。②受试者提供饮食和运动方面建议。③采用随机化分组，按1∶1比例将各组内受试者随机分配至生活方式干预组或生活方式干预+二甲双胍给药组。二甲双胍剂量调节：本研究中采用二甲双胍起始剂量500 mg/d，2周后剂量调节至500 mg/天（早餐和晚餐时服用）并保持该剂量至试验结束（如果受试者可以耐受）。④试验包含2年干预期：标准生活方式干预或标准生活方式干预+二甲双胍进行给药。⑤做好知情同意以及不良反应记录。⑥两组观察人群做好身高、体重、体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标记录。

1.4 行为方式干预。两组人群给予运动锻炼、生活方式的指导，改正其不良的生活方式，如吸烟、饮酒、熬夜等。即两组人群建议中度体育活动（每周5次每次不少于30 min）。鼓励吸烟者要戒烟、限酒。根据人群个体情况，提出个体化运动方案，监督其执行情况。对于生活方式存在误区者，对患者及其家属进行有效健康教育，使患者形成良好的行为生活方式。

饮食控制是血糖异常日常生活管理重要环节，先计算患者每日所需的总热量，按简易公式[理想体质量（kg）＝身高（cm）-105]计算患者的理想体重，然后根据理想体重和患者自身的工作性质计算每日的总热量。休息状态下成年人每天每公斤理想体重给予热量105～125 kJ（25～30 Kcal），轻体力劳动126～146 kJ（30～35 Kcal），中度体力劳动147～167kJ（35～40 Kcal），重体力劳动167kJ以上（40 Kcal以上）。计算出热卡每日早中晚三餐分配为1/5、2/5、2/5。

1.5 二甲双胍药物。二甲双胍药物由上级医院药库统一采购调配，为北京京丰制药集团生产（国药准字H11021518），规格剂型0.25×100片。

1.6 统计学分析。临床观察所得数据均采用Excel软件进行录入，运用SPSS AU统计软件对数据进行处理。计量资料均服从正态分布，以（±s）表示，两组间各指标的比较采用两独立样本t检验，计数资料采用%表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后干预组与对照组空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖比较。干预2年后，干预组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预2年末两组空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖数据之间关系（±s）

表2 干预2年末两组空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖数据之间关系（±s）

餐后2 h血糖（mmol/L）干预组 58 6.33±1.12 6.36±0.91 7.92±0.23对照组 58 6.70±0.65 7.07±1.25 8.92±0.21 t - 2.176 3.497 24.453 P - 0.032 0.001 0.001组别 例数 FBG（mmol/L） 糖化血红蛋白（%）

2.2 发生糖尿病的情况比较。本次社区对照观察2年，干预组进展糖尿病2例，3.45%发生率。对照组进展糖尿病9例，发生率15.52%，平均年转化糖尿病7.76%，干预组糖尿病发生率显著低于对照组糖尿病的发生率，两组人群比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预后进展为糖尿病对比（n，%）

2.3 药物不良反应监测。干预组2例患者出现腹胀胃肠道不良反应，发生率3.4%，经过强化餐后服用，不良反应消失，两组人群每年进行（包含肝肾功能检验检查）体检一次，未发现因药物带来机体不良反应。

3 讨论

糖尿病前期，亦称糖调节受损，是移行在糖代谢正常和糖尿病之间的非正常状态，分成空腹血糖受损、糖耐量受损以及两者兼而有之三种代谢异常状态，在糖尿病前期阶段进行有效干预是控制糖尿病及其相关危害性等并发症重要举措，本次研究同时关注到超重/肥胖对血糖影响因素，与体质指数正常的人群相比，超重/肥胖者体重增加超过10%则糖尿病发生几率显著提高，另外超重/肥胖时间以及肥胖程度都与糖尿病严重程度及危害性呈现一定相关性。脂肪酸含量、极低密度脂蛋白与甘油三酯水平增加，导致胰岛素抵抗和β细胞代偿失调，影响机体降解葡萄糖，使得葡萄糖代谢失平衡，进而导致糖尿病产生[4]。另外，超重/肥胖糖尿病前期人群中，胰岛素抵抗为糖代谢紊乱关键因素，超重/肥胖会造成脂肪细胞体积增大、数量增多、异位堆积，造成血浆游离脂肪酸增加，产生一系列激素以及细胞因子分泌，进而导致葡萄糖刺激β细胞分泌胰岛素水平降低，多元原因造成胰岛素受体数量、亲和力降低，促成胰岛素抵抗[5]。

本组研究结果显示，干预2年后，干预组的空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），研究认为，二甲双胍作为2型糖尿病患者经典药物，特别适合用于肥胖、超重患者，其药理作用主要通过抑制肠道吸收葡萄糖和肝糖原释放，增加组织对葡萄糖的利用及胰岛素敏感性达到降低血糖效果；同时，还可抑制食欲而减轻体重，改善脂肪合成和代谢，降低血脂及心血管危险因素[6]。在糖尿病前期人群进行行为生活方式加二甲双胍药物干预，能够更有效的控制患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖水平，对于糖尿病的预防与控制有着非常显著的作用。同时，干预2年后，干预组进展糖尿病2例，3.45%发生率，对照组进展糖尿病9例，发生率15.52%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），糖尿病前期人群病情隐匿，无临床症状，仅在就诊时或者体检时发现，依从性相对差，特别是对照组仅在行为生活方式干预在糖尿病预防虽有一定效果，临床若没有持续严格随访没有产生预期的效果；而利用社区基层便利条件，管理重心前移，定期药物监测，血糖随访监测，把行为生活方式和一定剂量二甲双胍药物有效结合进行干预，通过连续性负责制随访追踪，对入选体重指数超标糖尿病前期人群具有减缓或阻止向糖尿病发生的进程[7-8]，从而显著的降低了糖尿病的发生率。同时，研究结果还显示，干预组2例患者出现腹胀胃肠道不良反应，在强化餐后服药后不良反应消失，二甲双胍药物的主要不良反应是胃肠道反应，可以通过餐时或餐后服用来减少此类不良反应，并不会给患者增加过大的痛苦，在临床用药时较为安全可靠。

综上所述，基于社区管理对糖尿病前期人群使用二甲双胍药物干预能够显著降低糖尿病发生率，较单一生活行为方式干预具有显著意义，较为安全可靠可控。