MRI联合超声对双胎胎儿神经系统异常的诊断价值

徐 霞，方如旗，刘鸿飞，郭燕妮，颜建英*

(福建省妇幼保健院 福建医科大学附属医院 1.妇产科；2.影像科，福建 福州350001)

双胎妊娠较单胎妊娠更容易发生胎儿生长受限、染色体异常和结构畸形[1-2]，胎儿神经系统异常是常见的畸形之一，出生后可表现为智力、运动及行为障碍等，甚至发生死亡，给患儿、家庭和社会带来巨大的痛苦和沉重的负担，因此，产前明确诊断非常重要。超声是产前诊断胎儿畸形的最主要影像学手段，双胎妊娠时，两个胎儿处于一个宫腔内，活动相对受限，加上孕妇肥胖腹壁厚，或两个胎儿胎位一致、羊水量少、胎儿肢体活动以及一个胎儿可能阻挡另一个胎儿的观察等，增加双胎妊娠超声检查困难。近年来，随着胎儿磁共振(MRI)技术的发展，因其具有很好的软组织分辨率，且不受孕妇腹壁厚度、胎儿体位、羊水量、含气器官和骨骼的影响，可进行不同切面的扫描，同一切面可显示胎儿全貌，在一定程度上可以弥补超声的不足，已被应用于评价胎儿部分结构畸形，提供额外诊断信息。胎儿MRI对胎儿神经系统显示良好，目前研究多为MRI对单胎胎儿神经系统异常的诊断作用，对于产科医生来说，了解胎儿MRI在双胎胎儿神经系统异常诊断中的作用非常重要。故本研究分析MRI联合超声对双胎胎儿神经系统异常的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年1月至2020年6月福建省妇幼保健院超声检查提示胎儿神经系统发育异常，2周内进一步行胎儿头颅MRI检查的56例双胎妊娠孕妇，随机选择同期超声检查提示胎儿神经系统发育异常并于2周内进一步行胎儿头颅MRI检查的56例单胎妊娠孕妇为对照组。

1.2 仪器与方法

所有研究对象均先经腹超声检查，因可疑神经系统异常，2周之内行胎儿头颅MRI检查。MRI检查采用Philips超导磁共振仪器(Philips 1.5TAchieva)IPX4体部线圈。利用单次激发快速自旋回波序列及快速稳态进动速成像序列对胎儿颅脑行横断面、冠状面及矢状面等多切面扫查。

1.3 诊断依据

引产的患儿以本院多学科会诊讨论的临床诊断结果为准。出生的患儿以生后儿科临床诊断结果为准，若胎儿在本院出生，生后常规行颅脑超声，必要时行MRI检查，以明确出生后的最终诊断；若未在本院出生，则电话追访其出生后的情况，明确出生后的最终诊断。

2 结果

2.1 一般情况

两组孕妇年龄(28.48±4.604 vs 28.38±4.202)岁和MRI检查孕周(30.04±3.630 vs 29.91±4.978)周，差异均无统计学意义(t=0.129，P=0.898；t=0.158，P=0.874)。56例双胎孕妇中，3例MRI检查后胎儿颅脑未见明显异常；7例两个胎儿同时存在胎儿神经系统异常，其中4例为双绒毛膜双羊膜囊，3例为单绒毛膜双羊膜囊，6例的两个胎儿均为脑室扩张，1例双胎胎儿1右侧脑室扩张，胎儿2胼胝体发育不良。46例仅一胎儿存在神经系统异常，其中1例为复杂型脑血管畸形，余45例根据胎儿神经系统病变部位分类，6例存在2个或以上部位异常，包括2例脑室扩张合并小脑发育异常，2例脑室扩张合并胼胝体发育不良，1例脑室扩张合并胼胝体缺如，1例存在脑室扩张、胼胝体发育缺如和小脑发育异常。39例仅一个部位发育异常，包括11例大脑发育异常和28例脑室发育异常，详细情况见表1。

表1 39例双胎胎儿神经系统异常情况

2.2 MRI在双胎胎儿神经系统异常中的诊断价值

在56例双胎孕妇中，3例超声分别提示一胎儿右侧脑室轻度扩张、双侧侧脑室稍饱满和后颅窝池稍增宽，2周内进一步行MRI检查未见异常，出生后均证实未见异常；MRI和超声一致的53例中，经产前诊断中心多学科讨论明确诊断并引产3例，新生儿出生后证实48例，失访2例。

2.3 MRI在单胎胎儿神经系统异常中的诊断价值

在56例单胎孕妇中，4例超声分别提示胎儿双侧脑室轻度扩张、右侧脑室稍饱满和左侧脑室稍饱满(2例)，2周内进一步行MRI检查未见异常，新生儿出生后证实MRI提供准确信息1例，超声提供准确信息3例；MRI和超声检查一致的52例，引产或新生儿出生后证实49例，失访3例。

2.4 MRI对双胎与单胎胎儿神经系统异常的诊断价值比较

两组孕妇年龄和MRI检查孕周差异均无统计学意义(P>0.05)，MRI联合超声诊断双胎胎儿神经系统异常的准确性不低于单胎(100% vs 98.11%)，差异无有统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胎儿神经系统异常是胎儿最常见的先天畸形之一，常见有：脑积水、脊柱裂、无脑儿、胼胝体发育不全等，超声在筛查胎儿神经系统异常中发挥很重要的作用。但是在评估超声筛查结果时，很重要的一个因素是结合孕周判断，因为检查时间选择的不合适可能检测不到异常[3]。如孕14周超声无法看出胼胝体发育不全，因为这个部位在18-20周才能在超声中看明显，最终要到28-30周才能确认它的最终形状。本研究中56例双胎孕妇中，行MRI检查时最小孕周为23+4周，脑室发育异常最常见，多为单侧或双侧脑室扩张，其次大脑发育异常，主要表现为脑皮质和胼胝体发育不良，与单胎胎儿神经系统异常疾病谱基本一致[4]。

胎儿影像检查包括超声和MRI两种。超声检查实时、快捷、方便、经济、无损伤，是产前胎儿常规检查手段。但孕妇腹部脂肪厚、胎儿体位不理想、胎头入盆及胎头颅骨骨化等情况存在时，可能影响超声清晰显示胎儿神经系统结构。与超声相比，MRI既不受颅骨骨化声影的影响，又不受孕妇腹壁脂肪的影响，可从轴、冠状和矢状切面等多个平面显示胎儿颅脑灰质与白质的发育，且没有增强图像、没有门控、可以使用的序列较少等缺点对胎儿神经系统检查影响不大。目前大多数研究结果均认为对于胎儿神经系统，MRI比超声能提供更清晰的图像和更准确的信息[5-6]，本研究结果与国内外研究结果一致，56例单胎妊娠孕妇中，4例产前超声检查均提示胎儿存在室内稍饱满或轻度扩张，2周内进一步行MRI检查未见异常，新生儿出生后证实MRI提供准确信息3例，超声提供准确信息1例。

本研究56例双胎孕妇中，3例超声分别提示一胎儿右侧脑室轻度扩张、双侧侧脑室稍饱满和后颅窝池稍增宽，2周内进一步行MRI检查未见异常，出生后均证实未见异常，总体上讲，与超声检查相比较，MRI在双胎胎儿神经系统异常的诊断准确率更高，并不能直接解释为MRI优于超声。可能原因之一是文中所有孕妇在行MRI检查前均已接受至少一次的系统超声检查，超声筛选并明确提示可能存在神经系统异常后的胎儿才进一步行胎儿MRI检查，大大降低MRI假阳性率。原因之二可能是胎儿大脑处于不断发育之中，胎儿系统超声检查一般在孕18-22周进行[7]，这一时期的胎儿大脑沟回未发育成熟，神经元的分化与移行尚未完成，孕周越大，胎儿颅骨骨化程度越明显，超声检查脑组织结构的难度增大，MRI检查在超声检查后，可更准确提供胎儿信息，也增加检查的目的性，降低漏诊。目前多国指南[7-10]仍指出超声仍是产前评价胎儿解剖和诊断先天性畸形的最主要影像学手段，MRI可作为辅助超声产前诊断的补充依据，胎儿MRI结合产前超声能提高胎儿神经系统畸形的产前准确诊断率。

Hart AR等[11]研究发现MRI和超声对单胎胎儿神经系统异常的诊断准确率分别为69%和56%。本研究发现MRI对双胎胎儿神经系统异常的诊断准确率不低于单胎妊娠，总体准确诊断率高于单胎，可能为对于部分超声检查存在明确的严重的神经系统异常单胎孕妇，临床可能没有再行胎儿头颅MRI检查，而是直接接受侵入性产前诊断或产前诊断中心多学科讨论，对于双胎妊娠，MRI有可能提供一些超声无法提供的额外的胎儿影像学信息，临床会选择MRI作为多胎妊娠产前诊断手段之一，以弥补超声在双胎产前诊断中的不足，导致与超声检查相比，双胎MRI总体诊断准确率高于单胎。

总之，MRI对诊断双胎胎儿神经系统异常有较高的准确性，在超声检查的基础上，临床应充分利用MRI的优势，提高诊断双胎胎儿神经系统异常的准确性。