C、D级稳定期慢阻肺伴抑郁患者营养状况与抑郁程度、生活质量的关系研究

杨晓丽,刘选文,王靖博,周 铄*,臧洪亮

(1.青岛市胶州中心医院 呼吸一科,山东 青岛266300;2.吉林市中心医院 心内科,吉林 吉林132062;3.吉林大学中日联谊医院 肝胆外科,吉林 长春130012)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，COPD全球策略(2011 年修订版)明确指出，COPD合并抑郁及营养不良会对疾病的进展产生显著影响。统计数据显示，门诊及住院的COPD患者合并抑郁发病率约为57.6%，其中中重度抑郁的COPD患者约为69.8%；COPD患者中高达71.7%合并营养不良，其中68.2%同时合并抑郁[1]。本文旨在通过对门诊就诊的C、D级稳定期慢阻肺伴抑郁患者的营养状况与抑郁程度、生活质量关系进行研究，为早期干预、制定更合理的治疗方案以及提高患者的生活质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料收录山东省青岛市胶州中心医院2018年1月份至2019年10月份呼吸科门诊初诊的C和D级稳定期COPD患者共80例，所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南(2015年修订版)》中C、D级稳定期COPD的诊断标准，且符合《中国精神障碍分类与诊断标准(修订本)》第 3 版抑郁症的诊断标准。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 排除标准①预期寿命在12个月以下或年龄<40岁；②在随机分组前4周内有急性发作或呼吸系统感染；③有肺切除术史；④患有癫痫、严重肝、肾功能障碍或心脑血管疾病等可能干扰访视、评估和随访的重大伴随疾病；⑤患其他慢性支气管肺疾病和过敏性疾病。

1.3 方法所有患者行汉密尔顿抑郁量表(HAD)及抑郁自评量表(SDS)测评，HAD 由医师填写完成，≥11分即为存在抑郁；SDS由患者完成，指数<50%为无抑郁，50%-59%为轻度抑郁，60%-69%为中度抑郁，≥70%为重度抑郁。采用2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)制定的营养风险筛查(NRS)评分表进行营养风险评分，将研究对象分为有营养不良风险(≥3)和无营养不良风险(<3)。取空腹静脉血，测定血清白蛋白水平；另记录患者的基本信息、肺功能、人体测量学指标(BMI、中上臂围)、呼吸困难评分(mMRC)并进行对比。通过mMRC评分表对患者的生活质量进行评估，总分为0-4分，分值越高代表生活质量越差。最终76人完成随访，4人退出，结果进入统计分析。

2 结果

2.176位患者中D级患者占72.4%。有营养不良风险的患者(NRS≥3)占50.0%。患者的基本信息及各项指标见表1。

表1 患者一般情况比较

2.2有营养不良风险(≥3)的患者和无营养不良风险(<3)的患者在年龄、性别、吸烟史和每年急性加重次数方面无显著差异(P>0.05)。有营养不良风险患者的FEV1、BMI、中上臂围和血清白蛋白水平均比无营养不良风险的患者低(P<0.05)，但FVC无显著差别(P>0.05)。有营养不良风险的患者的mMRC评分显著高于无营养不良风险的患者(P<0.05),见表2。

表2 两组患者各项指标比较

2.3NRS-2002评分与患者的mMRC评分(r=0.348，P=0.02)、GOLD分级(r=0.383，P=0.02)呈正相关，与中上臂围呈负相关(r=-0.602，P<0.01)。然而NRS得分与血清白蛋白无显著相关(P=0.41),见表3。

表3 NRS-2002评分与各项指标的相关性

2.4营养不良风险组内中重度抑郁率为78.9%，高于无营养不良风险组的23.7%，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。对不同营养风险的患者进行抑郁程度之间的比较表明，存在营养不良风险的患者更容易合并中重度抑郁，营养状况对抑郁程度有显著影响(P<0.05)，或可使抑郁程度进一步加重。见表4。

表4 营养不良风险对抑郁状态程度的影响比较/例(%)

3 讨论

COPD是以持续气流受限为特征的全身慢性进行性疾病，吸烟和由TNF-α及中性粒细胞介导的全身性炎症反应会加速其并发症如营养不良及抑郁的发生和发展，这些并发症的治疗策略是近年来的研究热点[2]。约26%-70%的COPD患者存在营养不良，会导致预后不良[3]。改善营养状态是缓解COPD症状的有效措施。因此，应及时对患者的营养状态进行评估并采取相应的预防措施，可能有助于改善患者的生活质量。尽管目前已有几种筛查COPD患者是否存在营养不良风险的方法[4-5]，但都是针对住院患者。Arslan等[6]使用NRS-2002评分量表和Short-36-SF(SF-36)问卷研究了住院的COPD患者生活质量与营养状况之间的关系，约有55.6%的患者存在营养不良的风险，本研究中的50.0%与之接近；不同的是本研究使用了mMRC呼吸困难量表代替SF-16问卷来评估患者的生活质量。有研究表明，COPD患者的生活质量与mMRC评分之间有显著相关性[7]，Scichilone等[8]发现有营养不良风险的COPD患者mMRC评分显著升高。

存在营养不良风险的COPD患者主要为蛋白质-能量营养不良，表现为体重明显下降、人体测量学指标明显降低[9]，部分患者由于呼吸衰竭或多器官功能衰竭而造成病情迅速恶化。本研究中，有营养不良风险的COPD患者有着更低的中上臂围，与NRS得分呈显著负相关，且绝大部分处于D级，这与Benedik[10]等人的结论基本相同，说明随着GOLD分级的增长，营养状况逐渐恶化。有营养不良风险的COPD患者呼吸肌肌力和耐力下降，造成通气功能受损，FEV1显著降低[11]，本研究也证实了这一点，且发现NRS评分与FEV1呈正相关。

COPD国内指南及全球策略明确指出抑郁是COPD的重要并发症之一，对患者家庭、社会关系及疾病进程均有重要影响。研究表明，COPD患者的抑郁状态对呼吸困难、CAT评分均有显著影响[12]。贺磊等[13]研究发现，抑郁与营养不良及高同型半胱氨酸血症密切相关，血清白蛋白和高同型半胱氨酸血症为抑郁发生的独立危险因素。本研究显示，高达78.9%有营养不良风险的患者合并中重度抑郁，抑郁患者的严重程度与营养状况存在显著关联，随营养状态的恶化，患者抑郁程度加重。有研究发现，抑郁伴发营养不良风险的概率是非抑郁患者的2倍[13]。考虑与心理障碍如存在失眠、食欲减退、便秘、体重下降等有关。COPD患者常年存在咳喘症状，社会交往和社会活动随之减少，营养不良得不到有效改善，生活质量逐渐下降，均可使抑郁程度进一步加重，抑郁与营养不良之间互相作用及影响，导致机体免疫力下降、神经激素或神经传导递质发生变化，最终预后不良[14]。国内有研究[15]对COPD伴抑郁的患者进行了抗抑郁治疗，结果显示尚不能明确肯定抑郁状态的改善能够促进营养状况的好转。可见对合并营养不良风险及抑郁的COPD患者的治疗尚不能忽略营养支持，但它们无法在短期内被改善，需要平时加强健康教育及预防。