股骨髋臼撞击综合征合并股骨头颈交界区骨囊肿的关节镜治疗：个案报道及文献综述

孙昊 张辛 鞠晓东 刘镕阁 黄洪杰 王健全

北京大学第三医院运动医学科，北京大学运动医学研究所，运动医学关节伤病北京市重点实验室（北京100191）

股骨髋臼撞击综合征是指股骨头颈交界处或者髋臼处解剖形态的异常，在髋关节活动时导致异常接触，引起腹股沟处疼痛的一种疾病。FAI 可分为凸轮型（Cam型）及钳夹型（Pincer型），Cam型表现为股骨头颈交界处的异常增生，导致该部位失去球形的解剖形态。Pincer型表现为髋臼缘的异常增生，过度包裹股骨头。当髋关节活动时，异常的股骨头颈或髋臼缘接触，会导致髋臼软骨、盂唇、股骨头颈软骨的损伤，加速髋关节骨关节炎的进展[1]。针对FAI的治疗，传统的开放性手术[2，3]已取得良好的预后结果，但具有创伤较大的缺点。随着近些年来关节镜技术的发展，微创下治疗FAI 取得显著的效果[4，5]。关节镜下治疗FAI 主要对损伤的盂唇进行修复或者重建；对异常形态的股骨头颈、髋臼分别进行股骨头颈成型、髋臼成型术，以消除引起撞击的因素。但有研究表明术后残余撞击以及关节外撞击是导致FAI翻修的主要原因[6]。除此之外，FAI撞击还会导致股骨头颈区囊肿的发生。目前关于外科治疗FAI合并股骨头颈区囊肿的文献报道较少，且如何处理该囊肿尚无统一的标准。本文回顾性分析手术治疗一例FAI合并股骨头颈处囊肿的病例，并综述相关文献。

1 病例报道

一名57 岁男性，4年前无明显诱因出现长时间行走后左侧髋关节疼痛，性质呈钝痛，休息后可缓解。无外伤史，症状持续于近1年开始加重，行走100 米后即出现疼痛，主要位于腹股沟区。不能进行登山、球类等体育运动。

1.1 临床检查

查体：被动屈曲，内收内旋轻度受限，FABER（Pat⁃rick）试验阳性。术前正位X线片可见股骨头颈区骨质隆起变平，骨质轻度硬化；测量外侧中心边缘角（later⁃al center-edge angle，LCEa）为31.7°（图1A）。术前45°Dunn 位X 线片可见股骨头颈区骨质隆起变平，骨质轻度硬化；测量α角为62.7°（图1B）。

图1 左侧髋关节术前X线片

术前CT 横断位及冠状位可见左侧股骨头颈区多发囊状影，局部骨质隆起、硬化（图2）；术前MRI冠状位及斜矢状位T2相可见股骨头颈交接区前缘骨质隆起，局部多发囊变影，其间可见间隔，前上盂唇信号增高（图3）。

图2 左侧髋关节术前CT

图3 左侧髋关节术前MRI -T2相

术前改良Harris 髋关节评分（modified Harris hip score，mHHS）为63 分，疼痛视觉模拟评分（visual ana⁃logue scale，VAS）为7分。

1.2 手术过程

患者于腰麻下取仰卧位，常规消毒铺巾，右髋关节伸直位轻度牵引以对抗左侧髋关节牵引力量，左髋关节屈曲10°、外展10°下牵引，然后轻度内收内旋，利用会阴柱的杠杆作用牵开关节间隙，牵引时间约60 分钟。左侧股骨大转子前上缘1 cm 穿刺进入关节间隙（前外入路），C臂机透视下可见髋关节间隙明显增大并确认穿刺针位置。置入导向针，钝性穿刺器沿导向针穿刺进入关节，再带套管进入关节，30度关节镜观察确认进入中央间室，关节镜直视下穿刺入导针，建立中前入路，镜下切开前、外关节囊，探查可见，股骨头软骨1度损伤，位于1～2 区，损伤面积约为25 mm×10 mm，髋臼软骨1 度损伤，位于1～2 区，约35 mm×5 mm 大小，给予刨削射频处理；盂唇可见全层纵裂，损伤位于1～2 点，处理方法：髋臼缘新鲜化后3 枚3.0 mm 带线铆钉缝合盂唇。放松牵引处理外周间室，射频显露Cam 畸形范围，磨削成型中显露探查股骨头颈交界处囊变，可见Cam 型囊状病变（图4A），磨钻刮出囊肿表面骨质（图4B），可见囊液流出（颜色及黏度与滑膜液相似，与Gunther等[7]术中所见一致），取囊内容物送病理，刨刀清理囊腔，可见多个囊肿，中间有骨壁间隔，磨钻打开囊肿间隔，囊肿大小约为35 mm×20 mm，轻轻打磨囊肿四壁。最后，继续磨削周围凸轮畸形，完成股骨头颈成型。镜下动态检查髋关节撞击消失。C臂机确认削除范围满意，缝合关节囊，冲洗、彻镜、缝合皮肤，包扎，手术结束。

图4 术中关节镜下所见

1.3 术后处理

术后髋关节间断冷敷24～48 小时以缓解关节肿痛。常规给予NSAIDs类药物，预防异位骨化。术后1～2天开始髋关节屈伸功能锻炼及股四头肌肌力训练。1天后患者可扶拐下地，但患侧下肢避免负重；3 周后可逐渐负重行走，6周全负重。3个月内禁行冲击式髋关节运动（如原地跳跃）。

患者术后复查X 线片，如图5 所见，正位X 线片示LCEa为31.9°（图5A），45°Dunn位X线片示α角为44.1°（ 较术前下降18.6°），股骨颈头颈处Cam畸形消失（图5B）。

术后45天门诊复查：患者主诉无特殊不适，查体：被动屈曲内旋试验、FABER（Patrick）试验均呈阴性，正位X线片示：LCE角为32°（图5C）。

图5 左侧髋关节术后X线

2 讨论

目前诸多研究表明髋关节形态异常是导致髋关节骨关节炎的原因之一，包括髋关节发育不良、股骨髋臼撞击综合征。Smith-Petersen[8]于1936年首次提出了髋关节撞击的概念。后Ganz 等[1]对股骨髋臼撞击（FAI）的认识使得解剖异常引起髋关节关节炎的发病机制有了更清晰的描述。目前将FAI 分为两种类型:Cam 型和Pincer型。Cam型为股骨头颈交界处的异常隆起，导致头颈处非球面形状，通常发生于前外侧，Pincer 型为髋臼增生过度包裹股骨头。合并上述两种形态异常的混合型的发病率大约为50%[9，10]。对于FAI 的影像学表现，骨盆正位X线片可观察到髋臼缘异常的增生，过度包裹股骨头，并可观察到后壁征、交叉征等髋臼后倾的征象。45°Duan位片可见股骨头颈异常增生的情况，是目前判断Cam畸较合适的一种方法[11]。CT及三维重建技术可以全方位地观察髋关节部位的解剖形态。MRI 对于髋臼软骨、盂唇等软组织的损伤有很好的诊断价值。除此之外，X 线、CT、MRI 甚至骨扫描等还可观察到股骨头颈处囊肿的发生[12-18]。研究表明非FAI患者股骨头颈部囊肿发生率为4%～12%[13，18，19]；FAI患者合并股骨头颈处囊肿的发生率为5%～33%[20-22]。此外Leunig 等[22]发现26例FAI合并囊肿的患者中4例（15%）存在多个囊肿，并且其中合并25例盂唇损伤、23例软骨损伤。Leunig 等[21]发现大多数盂唇损伤及软骨损伤位于髋臼前上部，髋关节在屈曲过程中，股骨头颈部位囊变与髋臼缘的异常接触，导致盂唇应力及软骨剪切力的增加，并认为囊肿与盂唇及软骨损伤相关。

早在1964年Angel[23]已经发表了相关文章，将发生于股骨头颈区的囊肿称为反应区。Pitt 等[18]于1982年将其描述为“滑膜疝凹”，并认为髋关节完全伸展时强大的前上部关节囊处髂股韧带所造成的压力[24]，可导致滑膜组织通过股骨颈皮质骨缺陷疝入，这与Landells[25]的猜测一致。尽管Pitt[18]和Daenen等[13]都发现该部位变化与股骨头颈异常相伴随，但两组都没有将囊肿的起源归因于潜在的解剖紊乱。Leunig等[21]于2005年将该囊肿命名为纤维囊肿，并通过FAI患者的117例髋关节与髋关节发育不良患者的132 髋关节对比研究发现，39 例（33%）FAI 显示存在股骨头颈处囊肿，而髋关节发育不良组则未发现囊肿。并推测FAI患者股骨头颈交界处前上侧的纤维囊性变是由于股骨头颈交界处和髋臼缘之间的重复机械接触引起的。Gunther等[7]的观点与上述一致，并报道了3 例股骨颈处囊肿进行性增大的病例，并认为异常撞击可能是囊肿体积进行性增大的原因。

对于Cam 型FAI 的治疗，主要通过股骨头颈成型术去除股骨头颈部非球形部分的骨质，改善头颈部偏移，并为屈曲和内旋创造空间，去除引起撞击的因素[1]。Buchler 等[26]对比研究表明，关节镜下对Cam 型FAI进行股骨颈成型术能取得与开放性手术相当的解剖成型效果。针对Cam型FAI合并囊肿的治疗，Gunther等[7]报道了3位FAI合并股骨近端巨大囊肿的病例，通过手术进行减压植骨治疗，有些情况下甚至使用螺钉和钢板固定，并认为：超过50%股骨颈直径的松质骨缺损应辅以内固定。如果皮质受累，即使是较小的病灶也可能需要固定。此外，他还认为骨软骨成形术可能会进一步削弱囊肿切除术后股骨颈的力学特性，因此有时也需要行固定术。Jamali 等[27]报道了一例股骨头颈处存在囊肿的FAI 患者于关节镜下手术，并使用由脱矿骨基质和松质骨碎片组成的骨移植替代物填充囊肿腔，术后20月后囊肿处骨密度恢复良好。Bonano 等[28]的研究结果显示，FAI患者股骨前外侧Cam畸形切除深度在25%～40%之间日常活动中是安全的。Mardones等[29]研究报道头颈交界处前外侧象限骨质切除30%，股骨近端部分的应力承载能力不会显著改变。对于股骨头颈处的囊肿的处理，作者认为较小的囊肿可予以直接磨除，较大的囊肿的应予以清理。本例研究中，我们针对Cam型FAI于髋关节镜下通过探查打磨囊肿壁释放囊液进行股骨头颈成型术，达到去除股骨头颈交界处异常形态的目的。由于本病例术前影像学示囊肿作为Cam 畸形的组成部分，削除范围及深度在可控范围内，因此本例未进行植骨或固定等操作。

另外，诸多学者研究表明FAI 患者关节镜下Cam成型不足、撞击因素残留而导致术后效果较差是翻修的重要原因。Philippon 等[30]报道了37 例FAI 髋关节镜术后存在持续疼痛症状而行翻修术的患者，其中28例于翻修术中行Cam 成型术。高冠英等[6]报道了22 例FAI 患者，行翻修术时发现18 例存在残余Cam 型撞击。Gupta 等[31]报道了70 例FAI 髋关节镜下翻修的患者，发现45.7%患者存在残留Cam 畸形。Newman 等[32]报道了9 例（21.4%）因存在Cam 残留而行翻修的病例。Haefeli 等[33]一项对于FAI 患者髋关节镜术后7年的研究表明股骨头颈处手枪柄（Cam）畸形残留是导致患者行翻修术的的重要危险因素。因此，术中对于Cam 型FAI 患者进行完全的股骨头颈成型具有极大的重要性。本研究中囊肿较大，对囊肿进行处理后，形成的残腔非常大且深，影响对周边Cam 畸形的判断。因此，作者认为对于FAI 合并Cam 型囊肿患者髋关节镜下的治疗，建议先进行股骨头颈成型术，待完全去除Cam因素后，再对囊肿进行清理，以免造成Cam畸形残留而导致翻修。

此外，Gunther[7]与Jamali[27]的研究均未具体说明FAI 合并股骨头颈处囊肿患者术前术后髋关节功能评分的改变情况。本例研究中患者术后3 个月的mHHS评分由术前63 分提升至92 分，VAS 评分由术前7 分改善至2分，髋关节功能显著提升。由于本研究仅为1例病例报道，相对于上述提及的植骨及固定方法治疗FAI合并骨囊肿的情况，需要更多的病例以及中长期随访时间来比较该方法处理FAI 合并Cam 囊肿的临床效果。

3 总结

FAI合并股骨头颈区囊肿的情况并不少见，并且研究表明囊肿与撞击、盂唇、软骨损伤存在一定的关系，因此，股骨头颈区囊肿可作为判断是否存在FAI 的一种征象。就囊肿具体如何处理这一方面，不同学者采取了清除囊肿后行固定或植骨的治疗方案。根据目前我们的经验，较小的囊肿可直接磨除，并且可以作为Cam 畸形成型的标准。而对于较大的囊肿，主要应以清理囊腔为主，但不宜过多磨削以免影响股骨颈的力学情况。另外，作者建议先进行Cam 成型，再处理囊肿，避免囊肿影响对周围凸轮畸形的判断，从而导致Cam 成型不足。总的来说，对于合并股骨头颈处囊肿的FAI 患者，进行关节镜下手术，修复损伤结构、去除撞击因素，并根据囊肿大小进行削除，是一种可行的微创治疗方法，并能取得短期良好的预后结果。