来曲唑与克罗米芬治疗多囊卵巢综合征的Meta分析及GRADE评价

吕霄，唐海，张建伟

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性最常见的内分泌紊乱疾病，临床主要以稀发排卵或无排卵，月经紊乱，高雄激素血症为特征，在育龄妇女中患病率为9%～18%[1-2]。促排卵治疗是PCOS的基本治疗方案，而克罗米芬(clomiphene citrate，CC)是PCOS患者诱导排卵的一线药物。由于CC的外周抗雌激素作用对子宫内膜和宫颈粘液造成不利影响，导致出现高排卵率和低受孕率的差异。第三代芳香化酶抑制剂来曲唑(letrozole，LE)不占据中枢及外周的雌激素受体，半衰期仅45 h，能很快从体内消除，克服了CC的上述不良反应[3-4]。近年来，有多项研究报道LE治疗PCOS患者的有效性及安全性，然而结论并不一致[5-8]。目前，国内关于本主题的最近一篇Meta分析发表于2011年[9]，Hu等[10]发表于2018年的荟萃分析仅纳入了11篇文献，而近年来又有新的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究报道。因此，本研究是在现有证据的基础上，对国内外文献进行全面检索，客观评价LE和CC对PCOS患者的临床疗效及安全性，旨在为临床用药提供最新依据。

资料与方法

一、检索策略

计算机检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP)、中医生物医学文献数据库(CBM)，检索时间为建库至2020年2月。采用主题词加自由词组合的方式进行检索，中文检索词包括：多囊卵巢综合征、来曲唑、芳香化酶抑制剂、克罗米芬、枸橼酸氯米芬胶囊、PCOS、随机对照、随机等；英文检索词包括：polycystic ovary syndrome、clomiphene citrate、letrozole、aromatase inhibitor、PCOS、randomized controlled trial、RCT等，并辅以手工检索相关研究的参考文献以扩大检索范围。纳入标准：研究类型为RCT，语言限定为中英文；研究对象为采用2003年鹿特丹修订标准诊断[11]的PCOS患者；至少一侧输卵管通畅；近1个月无其他促排卵药物治疗史；近一年内男方精液检查大致正常。排除标准：未明确PCOS诊断标准；非随机对照试验；综述、评论、系统评价类文献；试验开始前采用二甲双胍、达英-35等进行预处理；促排卵后未选择指导同房，而是进行人工授精(IUI)或体外受精-胚胎移植(IVF-ET)；未提供原始数据或原始数据不完整的研究；重复发表的文献剔除其中一篇。

二、文献筛选及资料提取

由两位评价员独立进行文献筛选及数据提取，当意见不统一时，共同讨论达成一致，必要时可请上级人员进行专业指导。将检索出的所有文献导入NoteExpress文献管理软件，剔除重复文献后浏览标题及摘要进行初筛，剩余文献根据纳入及排除标准仔细阅读全文后再做判断。建立Excel文献资料数据库，内容包括第一作者、发表年份、国家、试验组和对照组的样本量、干预剂量、促排卵周期数、受试对象的平均年龄、BMI、不孕年限和结局指标。

三、质量评价

由两位评价员采用Cochrane手册Jadad量表对所纳入的研究质量进行独立评价，按文献随机序列产生、分配隐藏、盲法及是否描述撤出或退出予以评分，总分4～7分为高质量研究，1～3分为低质量研究。

四、证据质量评价

采用GRADE profiler软件对证据质量等级进行分级，由于本研究纳入的均为RCT试验，软件系统默认为最高级别证据，仅需考虑5个降级因素：研究的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和其他偏倚。

五、统计学分析

采用Cochrane系统评价软件Review Manager 5.3进行数据分析。二分类变量采用相对危险度(RR)，连续型变量采用均数差(MD)作为效应量，以各效应量的95%置信区间(CI)表示结果。采用Q检验对纳入研究进行异质性分析，若P≥0.1、I2≤50%，表明各研究之间无统计学异质性，以固定效应模型合并效应量；反之则用随机效应模型合并效应量，并通过敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源。当纳入研究的数量≥10个时，绘制漏斗图并通过STATA 15.1软件评估发表偏倚，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、检索结果

计算机检索数据库获得文献974篇，手工检索相关研究的参考文献补充2篇，共计976篇。采用NoteExpress软件对文献进行筛选，剔除重复文献530篇，初筛后剩余43篇，仔细阅读全文后，发现有11篇无基线期比较，5篇无纳入及排除标准，3篇未采用随机分配，予以剔除，有2篇文献仅提供标题和摘要，未获取到全文，最终纳入文献22篇[2，5-6，12-30]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

二、纳入研究的基本特征及质量评价

纳入的22篇文献均为RCT试验，其中12篇英文文献，10篇中文文献，共有PCOS患者3 506例，促排卵周期7 628个。所有文献均描述了受试者的平均年龄，有2篇[14，18]未提供不孕年限，7篇[20，22-23，26-29]未提供BMI指数，仅有1篇[5]出现了较严重的不良事件(卵巢囊肿扭转)，有6篇[2，13-16，20]出现病例脱落，其中1篇[2]采用了意向性分析(Intention To Treat，ITT)。文献的基本特征见表1。

对所纳入的22篇文献进行方法学质量评价，有14篇为高质量文献，其中4篇[2，5，19-20]Jadad评分为7分，总体质量较高，具体见表1。

表1 纳入研究的基本特征

三、Meta分析结果

本研究结果显示：妊娠率、活产率、多胎妊娠率、流产率、OHSS发生率均采用固定效应模型合并效应量，其中LE组的妊娠率[RR=1.37，95%CI(1.24，1.51)，P<0.000 01]、活产率[RR=1.55，95%CI(1.31，1.84)，P<0.000 01]显著高于CC组，OHSS发生率[RR=0.18，95%CI(0.06，0.56)，P=0.003]显著低于CC组；其余指标采用随机效应模型，LE组的周期排卵率[RR=1.14，95%CI(1.05，1.24)，P=0.003]、HCG日子宫内膜厚度[MD=1.75，95%CI(0.46，3.05)，P=0.008]显著高于CC组，Meta分析结果汇总见表2及图2～5。

表2 Meta分析结果汇总

图2 LE与CC对PCOS患者周期排卵率影响的森林图

四、敏感性分析及发表偏倚风险评估

1.敏感性分析：研究指标排卵率所纳入各项研究异质性较大(I2=81%，P<0.000 01)，采用STATA15.0软件进行敏感性分析，发现剔除任意一篇文献后，合并结果均具有统计学意义，提示结果较稳健(图6)。

图6 排卵率敏感性分析

2.发表偏倚评估：所纳入的22篇文献均报道了妊娠率，文献数量大于10篇，可做漏斗图，图形呈现大致对称，说明存在发表偏倚的可能性不大，采用Harbord检验显示P=0.145，表明不存在发表偏倚(图7)。

图7 妊娠率漏斗图

五、GRADE证据分级结果

对各结局指标进行证据质量评价，发现活产率、OHSS发生率为中等质量证据，妊娠率、多胎妊娠率、流产率、成熟卵泡数为低质量证据，其余指标为极低质量证据(表3)。

图3 LE与CC对PCOS患者妊娠率影响的森林图

图4 LE与CC对PCOS患者活产率影响的森林图

图5 LE与CC对PCOS患者OHSS发生率影响的森林图

表3 GRADE证据分级

讨 论

本次荟萃分析结果显示LE能够有效提高PCOS患者的排卵率、妊娠率、活产率，增加子宫内膜厚度，减少成熟卵泡数，降低OHSS发生率。Hu等[10]比较了LE和CC对PCOS妇女的促排卵效果，发现LE在定时性交后明显增加排卵率、妊娠率和活产率，此外还发现与CC相比，使用LE诱导排卵后行IUI的妊娠率明显升高[RR=2.47，95%CI(1.18，5.14)，P=0.02，I2=0%]，本研究结果与其一致。He等[31]排除异质性来源后发现LE组和CC组的排卵率及妊娠率相似，本研究结果与其存在差异。由于Hu等[10]仅纳入英文文献，且并未对子宫内膜容受性相关指标及预防OHSS等方面进行探讨，而He等[31]的研究发表于2011年，仅纳入6篇文献，本次Meta分析是此基础上扩大样本量，并且纳入了最新发表的RCT研究，文献总体质量较高，因此认为本研究的证据更可靠。

子宫内膜容受性是胚胎成功植入的重要因素，Wang 等[13]结果表明，LE组子宫内膜形态明显优于CC组，内膜体积、VI、FI、VFI均显著增加。Al-Obaidi等[12]的一项关于伊拉克PCOS患者子宫内膜容受性的RCT研究证实CC下调子宫内膜血管内皮生长因子(VEGF)，CC组的RI明显高于LE组。本次Meta分析显示CC组的PI、RI均高于LE组，但结果存在较大的异质性，且差异无统计学意义，这可能与纳入研究的数量较少有关[12-13，21]。

近期有学者研究发现LE能够降低OHSS的发病率，但其机制尚未明确。有人认为血清E2水平升高与OHSS发病直接相关，在促排卵周期的黄体期使用LE能够有效降低E2水平从而预防OHSS的发生[32-33]。本研究显示LE组的OHSS发生率显著低于CC组[RR=0.18，95%CI(0.06，0.56)，P=0.002]，LE组的成熟卵泡数和HCG日E2水平也显著降低，差异均具有统计学意义。He等[34]针对不同剂量LE预防OHSS的Meta分析指出7.5 mg剂量组OHSS发生率最低。

随着LE的广泛应用，有学者对其安全性提出质疑，2005年的一项研究报道使用LE促排卵会增加新生儿先天性心脏病和骨骼肌肉发育异常的风险，但在此研究中存在明显的方法学错误，且在随后的几项相关研究中均未得出LE使新生儿先天畸形率增高的结论[35-36]。本次Meta分析纳入的研究中，仅有3项[2，5，14]报道了不良事件，其中两项[2，14]报道妊娠20周以内LE和CC组均出现异位妊娠和胎儿宫内生长受限，Legro等[5]报道了妊娠20周后至新生儿期的严重不良事件，发现LE组(3.9%)的先天畸形率高于CC组(1.5%)，但组间差异均不具有统计学意义(P<0.05)。

本次荟萃分析提供了对LE疗效评价的有力证据，但也存在一定的局限性：(1)纳入研究采用的LE和CC剂量存在较大差异，且多为剂量区间，无法进行亚组分析寻找异质性来源；(2)一些RCT研究未说明随机化、盲法及分配隐藏方法，数据不完整，这可能造成偏倚；(3)受地域及语言的限制，纳入的研究多集中在亚洲国家，因此可能造成选择偏倚；(4)部分纳入的研究质量不高，样本量偏少，影响了结论的信度和效度。

综上所述，LE能有效提高PCOS患者的排卵率、妊娠率、活产率、增加子宫内膜厚度，减少成熟卵泡数，降低OHSS发生率，并能获得与CC相似的流产率、多胎妊娠率和子宫动脉血流指数。因此，认为LE的促排卵疗效优于CC。但GRADE评价显示排卵率的证据等级为极低，由于关键性结局指标的最低证据等级决定研究的整体质量[37]，故本研究整体评价结果为极低质量。需要更大规模的多中心临床试验，并进行远期随访加以验证。