麻黄汤冷服治特发性耳聋

2021-09-23王慧颖刘国华梁昊胡不群谢雪姣

湖南中医药大学学报 2021年9期

王慧颖刘国华梁昊胡不群谢雪姣

〔摘要〕根据临床病历资料和胡不群教授的诊治经验，探究麻黄汤冷服治疗特发性耳聋的机制。寒邪客于肺与肤腠之间，令肺气壅滞，宣肃失司，清阳之气不能出上窍以养之，上窍又为浊阴寒邪之气所壅蔽，致九窍不通而发耳聋。治以发散寒邪、宣肺降浊开窍，方用辛温发散之第一方麻黄汤，并采用寒冷之气与阻塞清窍之浊阴寒邪同气相引，既避其格拒，又令药直达病所的冷服法，临床疗效显著。麻黄汤冷服后，若伴有脾虚，用益气聪明汤以聪明耳目;若伴有肾虚，用金匮肾气丸补肾填精通窍。并附验案二则以佐证。

〔关键词〕麻黄汤;冷服;耳聋;经方;伤寒论;胡不群

〔中图分类号〕R249 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.09.020

Idiopathic Deafness Treatment by Taking Cold Ephedra Decoction

WANG Huiying1， LIU Guohua1， LIANG Hao1， HU Buqun2， XIE Xuejiao1*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. Changsha Tianma Hospital， Changsha， Hunan 410000， China）

〔Abstract〕 To explore the mechanism of taking cold Ephedra Decoction in the treatment of idiopathic deafness based on clinical medical records and professor Hu Buqun's diagnosis and treatment experience. The cold evil guests between the lungs and the skin， causing the lung Qi to stagnate， and the dispersing and purifying to descend is lost. The Qingyang Qi cannot go out of the upper orifice for nourishment， and the upper orifice is blocked by the turbid Yin and cold evil air， causing nine orifices obstruction and deafness. The prescription is to disperse cold pathogens， disperse lungs， lower turbidity， and induce resuscitation. The prescription uses the first prescription of Ephedra Decoction， and uses cold air and the turbid Yin and cold pathogens that block the clear orifice to induce the same flow， not only avoid its rejection， but also direct the medicine to the disease， which has a significant clinical effect. After taking cold Ephedra Decoction， if it is accompanied by spleen deficiency， use Yiqi Congming Decoction for smarting eyes and ears; if it is accompanied by kidney deficiency， use Jingui Shenqi Pills to invigorate the kidney and fill the proficiency. Two cases are attached to prove it in this paper.

〔Keywords〕 Ephedra Decoction; take cold; deafness; classic prescriptions; Treatise on Febrile Diseases; Hu Buqun

麻黃汤出自医圣张仲景所著《伤寒论》一书，书中提到麻黄汤的证治条文总共有9条。《汉书·艺文志》记载医经七家和经方十一家，即理论家体系和临床家体系[1]。纵观《伤寒论》中阐述麻黄汤证治的病因病机的条文，从经方家重方证的角度，其中第三十五条有头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘;第三十六条有喘、胸满;第三十七条有嗜卧、胸满、胁痛;第四十六条有无汗、发热、身疼痛、发烦目瞑、衄;从医经家重病因病机的角度，麻黄汤主要运用于伤寒太阳表实证。不难发现，麻黄汤在书中并非有治耳聋一说。由麻黄、桂枝、杏仁、甘草（炙）

4味药组成的麻黄汤中亦无利耳开窍之品。

耳聋在《左传·僖公二十四年》中被解释为：“耳不听五声之和，为聋”[2]。《释名》又言：“聋，笼也，如在蒙茏之内，听不察也。”[3]耳聋在2015年治疗指南中被定义为：急性特发性感音神经性听力损失，也称突发性耳聋或特发性耳聋[4]。2017年出版的“十三五”《中医耳鼻咽喉科学》教材认为耳与肾、心、肝胆、脾、肺等脏腑关系较为密切[5]，并将耳聋分为银翘散加减治疗的外邪侵袭证、龙胆泻肝汤加减治疗的肝火上扰证、清气化痰丸加减治疗的痰火郁结证、通窍活血汤加减治疗的气滞血瘀证、耳聋左慈丸加减治疗的肾精亏损证以及归脾汤加减治疗的气血亏虚证。然而书中并未提到可用麻黄汤治疗，也无麻黄汤治疗的证候。

然中医的发展离不开继承，也少不了创新[6-7]。在依托中医药思维方式，以紧扣中医基础理论应用的前提下，对于实际的疾病诊断和治疗，应该自己多揣度思量[8]，则治病无忧矣。

1 麻黄汤治特发性耳聋

《温热经纬·外感温热》所谓：“耳为肾水之外候，然肺经之结穴在耳中，名曰茏葱，专主乎听，金受火烁，则耳聋。”[9]可知耳虽为肾之窍，然肺经之结穴（茏葱）在耳中，故耳聋皆可从肺治。刘河间提出“耳聋治肺”也是对肺经之结穴在耳有所认识[10]。《素问·生气通天论》曰：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。故圣人抟精神，服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。”可谓天气通于肺，自然界中天气原本清净，且天空越高气越清净。因为天空越高则气温越低，此时因为寒气有凝敛肃降之性，扬尘（浊阴）不升反降;天之阳热下降照射大地，蒸发大地水分（阴）上升至高空，遇高空清静之冷气则凝敛成水珠，即《素问·阴阳应象大论》所谓“地气上为云”“云出天气”也。水珠随高空冷气下降成雨水，扬尘之浊阴随雨水下降，天空之浊阴因此而廓清。人的气机升降出入与天地自然同理，气清净则人之志意治，人能顺此清净之气，而身之阳气可外固，便可以充养头面四肢，即《素问·阴阳应象大论》所谓“清阳出上窍”“清阳实四肢”。当浊阴上逆干扰头部的清阳时，则九窍内闭而不通，故可有耳聋之症。

《素问·生气通天论》曰：“天地之间，六合之内，其气九州九窍、五脏、十二节，皆通乎天气。”[10]肺主一身之气，肺气属金，本清冷，通常喜温而恶寒。肺气若不清净，就不能正常地发挥其宣发和肃降的功能。若肺为邪气壅滞，肺气宣肃失常，则一身气机之升降出入皆失其常度，以肺主一身之气故耳。今寒邪客于肺与肤腠之间，令肺失宣肃，使清阳之气不能出上窍以养上窍而失其听嗅等功能。治之之法，用辛温发散之第一方麻黄汤（麻黄12 g，杏仁12 g，桂枝12 g，炙甘草9 g）以发散其寒邪[11]，宣肺降浊开窍。

为防寒热格拒，应采用同气相引之法，热药冷服，既避其格拒，又能引药直入病所，发散其寒邪，帮助肺气正常地发挥其宣发肃降的功能，使气机之升降出入复其常度，令清阳之气，能出入一身之内外，则内而五脏六腑，外而皮肉筋骨四肢百骸皆能得到充養，是以九窍得以通利。

2 医案举隅

2.1 验案1

夏某，男，61岁。初诊时间：2016年10月15日。主诉：突发耳部失聪近1月。患者因某晚做桑拿后立即跳入冷水池中洗澡，次日晨起，发现双耳失聪，不能听闻声音。自以为受寒，连服生姜红糖水3 d，无效，遂前往中南大学湘雅医院就诊。服地塞米松片、维生素B1片、谷维素片等药1周（具体药物、剂量、服用方法不详），但仍无效。加做高压氧半月，亦无效。遂改投中医，至胡不群教授门诊处诊治。刻下：双侧耳闭，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。中医诊断：耳聋。证属寒客肺金，治以宣肺降浊。予麻黄汤：麻黄12 g，杏仁12 g，桂枝12 g，炙甘草9 g。共3剂，每剂水煎1次，麻黄先煎，去上沫，再入其他药一起煎煮，去渣，待水凉后入冰箱冷藏。临睡前30 min从冰箱拿出，立即一次顿服。

2016年10月19日二诊：患者述服第一次药后次日稍能闻音，3剂服完，听觉基本恢复。唯闻音不能太久，久则听力下降，与人交谈稍久则易疲劳、困乏。舌淡红，苔薄白，脉缓。证属脾胃气虚，耳络失养，治以提中气、升清阳。予益气聪明汤加减：黄芪15 g，红参15 g，炙甘草15 g，葛根9 g，升麻9 g，蔓荆子4.5 g，赤芍3 g，黄柏3 g，菟丝子11 g，补骨脂11 g，枸杞子11 g，淫羊藿11 g。共21剂，1剂/d，水煎服，分3次温服。药后痊愈，遂停药，至今已5年，未闻再发。

按：初诊中医察舌按脉，未发现明显异常，据其发病之因，参之以舌脉，断为寒客肺金，气闭不行，失其宣肃之用，耳遂为之闭，予麻黄汤3剂冷服以宣肺降浊。复诊患者易疲劳、困乏，是为脾土之气不能生金，清阳之气不能上充于耳故也。二诊考虑到耳络失养则失其聪，予东垣益气聪明汤加味治之。方中重用黄芪、红参、炙甘草各15 g，补脾胃之元气，用葛根、升麻各9 g，蔓荆子4.5 g，赤芍、黄柏各3 g，补气升清，令脾胃元气能上升以养上窍。菟丝子、补骨脂、枸杞子、淫羊藿，当代名医李可之方，谓之肾四味，平补肾之阴阳，令元气有根[12]。益气聪明汤出自《东垣试效方》，是李东垣为聪耳明目所设：“治饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障耳鸣，或多年目昏暗，视物不能”[13]。其用意是提中气、升清阳、益肝肾。清阳不升，则浊阴不降，气血瘀阻。用人参、黄芪、甘草温补脾胃以助后天之本、补益正气;用葛根、升麻、蔓荆子鼓舞胃中清阳之气上行于脑，并能祛除上首之虚风;再加白芍敛阴和血以平肝逆之气;盐黄柏坚阴降火，以益心肾。于是中气得升，清阳能出上窍，清阳升则浊阴（寒）降。观此案中，无一味治耳聋的药，而耳聋得愈，此不治之治而胜于治也。故后世有“外感宗仲景，内伤法东垣”之说[14]。

2.2 验案2

王某，女，42岁。初诊时间：2018年10月21日。主诉：反复耳部失聪近2年，加重2月。两年前突发右耳聋，西医诊断为突发性耳聋。服地塞米松片、用高压氧治疗后痊愈。2018年再次发作，已2月余。初投地塞米松片仍有效，但停药后1个月复发。患者鉴于激素的不良反应而不敢久用，遂改投中医，至胡不群教授门诊处诊治。患者平素易腹痛腹泻，睡眠差，易疲劳，舌淡红，苔薄白，脉左寸关稍显细而弦紧之象。中医诊断：耳聋。以其清阳为浊阴寒邪所阻而不能出上窍以养上七窍，耳窍失养，故失其聪，治以宣肺降浊，予麻黄汤原方，水煎，冷服。处方：麻黄12 g，桂枝12 g，杏仁12 g，炙甘草10 g。共6剂，水煎，煎开10 min后去渣再煎5 min，放冰箱冷藏，临睡前30 min一次服尽。

2018年10月28日二诊，服药一剂耳即能闻，头即不紧，睡眠稍安，精神好转，疲劳减轻，纳呆，大便溏，舌红，苔薄白，脉沉细。证属脾阳虚衰。治以温阳通窍。予东垣益气聪明湯加减：葛根30 g，升麻9 g，白芍8 g，炙甘草10 g，黄芪45 g，红参10 g，泽泻15 g，蔓荆子15 g，黄柏11 g，焦白术15 g，干姜15 g，生白术1 g，鸡内金1 g，砂仁1 g，（后3味研末冲服）。共14剂，1剂/d，水煎服，分3次温服。2018年11月11日因感冒不愈来诊，告知耳聋药后即愈。随诊未复发。

按：患者脉弦紧。外有寒邪，寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气不固表，邪气闭肺，使肺气宣发受阻。《素问·生气通天论》曰：“失之则内闭九窍。”患者没有正常的宣发，就没有正常的肃降，肺气宣发肃降失调，则阴阳之气不清，上闭耳窍，耳窍失养，故失其聪。用麻黄汤发越其阳气，宣通其肺气，降泻其浊阴之寒气，平衡其阴阳。又嘱其日1剂，睡前冷服，因患者阳气上浮头面与浊阴之寒气互相搏结，阻塞清窍，麻黄汤其性辛温，服之恐与阻塞清窍之浊阴寒邪互相格拒，故冷后再服，用寒之冷气与阻塞清窍之浊阴寒邪同气相引，令药直达病所，温散其寒邪，廓清其阴翳，从而达到治疗的目的;且患者平素睡眠差，夜晚阳气衰阴气长，此时服药能更好地交通阴阳。二诊患者纳呆、大便溏为脾阳虚衰之症，《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中有言：“脾为至阴，为有形之土，应下填九窍之源，使不能上通于天，故五脏不和，则九窍不通”[15]。因此脾不及，则清阳不升，故令人九窍不利。又患者平素精神不济、易疲劳，《东垣试效方》中的益气聪明汤正是为此所设，则予益气聪明汤以自益元气、聪明耳目[16-17]。

3 讨论

麻黄汤本为发汗解表之方，一般服后温覆取汗[18-19]，此处每剂水煎1次，麻黄先煎，去上沫，再入其他药一起煎煮，去渣待水凉后入冰箱冷藏，煎成冷服，热药冷服，以治病候之须者，为用本方的画龙点睛之笔。因自然界中当热蒸气上升时，地中浊物随热气一同上升，空中温度随高度的升高而下降，到一定高度水蒸气遇冷而液化成水雾飘在空中，浊物也随即不再上升，即“地气上为云”;当水雾凝聚的重量超过大气压的承载而下降，浊物便随即下降，也就是“天气下为雨”。本法顺应天地的规律，麻黄汤采用冷服法，意在升清降浊，帮助肺宣发卫阳之气流布全身，卫气畅达，则一身之气畅达，协助肺清净肃降浊阴之气，令清浊不相干，气机自复则耳聋可愈。《说文解字》中：“天，颠也”，指人的头顶[20]。天人一体，所以人的头部也有天的象征。清阳本出上窍，浊阴本出下窍。若上窍为浊阴寒邪之气壅滞，则清阳之气不能出上窍以养之，上窍既失其养，又为浊阴寒邪之气壅蔽，故九窍不通，其最常见的不通首在鼻窍，其次则在耳窍，耳窍不通故耳聋失聪。中国百年百名中医临床家胡天雄曾运用麻黄汤冷服治疗泌尿系统感染初期的尿频尿急尿痛患者，亦取得了很好的疗效[21]。胡天雄言：“桂枝汤啜热粥以助药力，人所共知;麻黄汤冷服，则大论所未言。故书贵活读，方贵活用。”[21]

故耳闭与肺相关时，用麻黄汤宣肺降浊，若伴有饮食不节，劳役形伤，清阳难升，浊阴难降等脾虚气弱之症者，用益气聪明汤固后天之本，以为善后之资。若伴腰膝酸软、头目昏晕，甚则畏寒肢冷等精难化气以上充耳目的肾虚气弱证，则又当用金匮肾气丸补肾填精，固其先天之本以杜复发[22-23]。

4 结论

麻黄汤为伤寒之名方，本为发汗解表、宣肺平喘之剂。耳聋是以听力减退为主要特征的病症，是耳病中最常见的病种之一。在方证对应的层面，《伤寒论》与麻黄汤有关的条文中，其证候均与耳聋无关;但从辨证论治的层面出发，因肺气壅滞而影响体内气机升降失调，浊阴上逆干扰头部的清阳而致九窍内闭之不通的耳聋，此时可予麻黄汤，因此处并非寒邪闭表，用常法温覆取汗则不效，嘱其冷服用寒之冷气与阻塞清窍之浊阴寒邪同气相引，令药直达病所，故获奇效。

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