张晓甦教授论治宫腔粘连经验微探

2021-09-23冯莉苏张晓甦冯智慧李佩

中国民族民间医药·上半月 2021年9期

冯莉苏张晓甦冯智慧李佩

【摘要】宫腔粘连是育龄期女性临床常见疾病之一，具有治疗难、易复发的特点，中医药可有效控制本病的发展。张晓甦教授认为本病为妇科之顽疾，病因病机主要为痰、瘀、虚三端，乃虚实夹杂之证，故治疗总以化痰祛瘀、补肾健脾，自拟滋肾化瘀方收效颇著。文章主要从病因病机、论治特色等方面，总结归纳张晓甦教授对本病的临床诊疗思路、临证用药特色，并辅以一病案以验之。

【关键词】宫腔粘连;化痰祛瘀滋肾方;经验微探;张晓甦

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章編号】1007-8517（2021）17-0082-04

宫腔粘连（Intrauterine adhesions，IUA），别称 Asherman 综合征，是由多种原因导致的子宫内膜基底层受损，宫颈管、子宫腔部分甚至全部闭塞，临床主要表现为月经异常、周期性下腹痛、不孕或反复流产，是妇科常见、严重危害生育功能并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性身心健康[1]。其发病机制目前尚不明确，多与宫腔器械操作相关。有研究[2]表明，妊娠期内的宫腔操作所致子宫内膜损伤是该病目前的主要原因。而黏膜下肌瘤电切术、子宫内膜多发息肉电切术、宫腔粘连电切术、子宫纵隔切除术、诊断性刮宫术等非妊娠期的子宫内膜损伤也可造成IUA的发生[3]。近几年，IUA在我国的发病率呈日益增长趋势，多次人工流产、刮宫所致的IUA已经成为月经量减少，继发性不孕及复发性流产的主要原因。

张晓甦教授，是南京市名中医，从事妇科临床、科研、教学20余年，对子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、宫腔粘连等妇科疑难疾病有着丰富的临床经验和独特的治疗见解。在治疗“宫腔粘连”患者时善于运用中西医综合治疗，立足于整体观念和个体特异性，倡导内外并调，身心同治。笔者有幸跟师学习三年，现将张晓甦教授治疗宫腔粘连的独到学术观点、临证感悟整理归纳，以飨同道。

1 病因病机

中医古籍中并无“宫腔粘连”的相关记载，依据其临床表现，通常可归为“闭经”“月经过少”“痛经”“不孕症”“滑胎”等范畴。历代医家对“宫腔粘连”的病因病机都有自己独到的见解，其治疗方法也各有特色。张晓甦教授认为其基本病机都离不开痰、瘀、虚三端，为虚实夹杂之证。内因责之于脾肾亏虚，冲任失养;外因主要归咎于金刃器械损伤胞宫胞脉，平素饮食不节，加之感受邪气，以致痰瘀互结。二者互为因果，最终形成宫腔局部粘连。

1.1 脾肾亏虚为本，胞脉失养为病机之主《难经》曰：“命门者……女子以系胞。”《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾”。《景岳全书·命门叙》谓“命门为精血之海……为元气之根……五脏之阴气，非此不能滋;五脏之阳气，非此不能发”。由此可见，肾藏精，主生殖，为冲任之本、气血之根，在女子生殖生理方面具有重要作用。张晓甦教授通过临床观察发现，宫腔粘连患者金刃损伤胞脉，肾中精气匮乏，冲任血海不足，胞脉失养，无以化生经血。加之宫腔操作术后顾护不佳，情志不畅，脾失健运，而脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则水谷精微无以化生精血，不能滋养先天。再者脾虚不能运化水湿，则水湿内停，聚液成痰，流注冲任，最终致病。

1.2 痰凝血瘀为标，乃重要病理环节《诸病源候论》有言：“痰者，涎液凝聚”，可认为痰乃水液代谢障碍所形成的病理产物，而其一旦形成，便可重新干扰人体正常脏腑功能，或可产生新的致病因素。清·周学海《读医随笔》有言：“痰者，稠而极粘”，粘腻、阻滞是其致病特点，对于宫腔粘连患者，其宫腔镜下可见纤维膜样或致密纤维束状粘连带，取类比象，与“痰性粘滞”相符。目前有研究发现，黏附分子与宫腔粘连的发生存在紧密联系[4-5]。黄成宝等[6]认为黏附分子的易行性、黏滞性、增大血液黏稠性等特点与痰性黏滞，易阻气机，易致血瘀，遍布全身上下的特性相似。许湘等[7]设想正常水平表达的黏附分子属于中医学所说“津液”范畴，而病理性表达升高的黏附分子则属于“痰浊”。

由此，张晓甦教授认为IUA的发病机制为金刃器械损伤胞络胞脉，加之术后护理不当，脾肾亏虚，导致津液外渗，凝聚成痰，阻碍气机，血行受阻，留而为瘀，痰瘀互结，形成宫腔粘连，导致月经过少、闭经、不孕等临床症状。而痰瘀日久，则进一步损伤肾中精气，加重临床表现。

2 论治特色

2.1 衰其标实，二天同治多数医家认为宫腔粘连以肾虚血瘀为基本病机，多从补肾活血论治。匡继林教授[8]认为本病肾虚为本，血瘀为标，辨证为本虚标实，故以补肾活血、化瘀调经为治疗大法，非经期采用自拟经验方防粘连汤为基本方，临证加减治疗，多取得满意疗效。殷岫绮教授[9]认为金刃器械直接损伤冲任、胞宫，导致气血受损，肾中元气精血亏虚，胞脉、胞络不通，胞宫无以为养，血海渐虚，重则血枯经闭，临证治疗常以补肾填精、益精血治本，活血化瘀、通胞脉、胞络治标。

张晓甦教授指出，本病整体上属邪实正虚，痰瘀互结，宫腔粘连患者虽以脾肾亏虚为本，然有形之痰邪凝聚胞宫，久而为瘀，痰瘀既是病理产物，也是发病的直接致病因素。在祛邪方面，因痰瘀相合，胶着难解，故单治其一或先后分治，病邪均不易祛除，必须二者兼施，临床治疗时应当注重化痰祛瘀，衰其标实，以改善子宫内膜微循环，增加内膜血流灌注，防止再次粘连以及改善月经情况。绝大部分宫腔粘连患者都有生育要求，首重化痰祛瘀可使有形之邪化除，维持宫腔形态，奠定内膜生长修复基础，冲任气血调和，则孕卵易于着床。《陈素庵妇科补解》有云“经水不通有属积痰者，大率脾气虚，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血。痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝”。故而辅以补肾健脾，扶助正气，二天同治，以资气血，为内膜生长提供原料。张晓甦教授根据自身多年的临床经验，运用自拟化痰祛瘀滋肾方为基础方加减在治疗上疗效颇佳。化痰祛瘀滋肾方组方如下：半夏15 g，陈皮15 g，丹参12 g，红花10 g，苍术10 g，桃仁10 g，当归10 g，川芎10 g，炙鳖甲10 g，山萸肉9 g，菟丝子9 g，白术9 g，生黄芪9 g，川牛膝6 g，郁金6 g，钩藤6 g。方中半夏可燥湿化痰、散结消痞，为治痰湿之要药，陈皮理气健脾、燥湿化痰;丹参、红花改善血小板聚集[10-11];苍术化痰降浊[12];桃仁、当归、川芎活血化瘀通经;炙鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，疏软粘连[13];山萸肉、菟丝子补肾填精;白术、生黄芪补脾益气，扶助正气，防止攻伐太过;川牛膝滋补肝肾，逐瘀通经，又引诸药下行;郁金理气止痛;钩藤归心肝二经，佐以清心定神。诸药合用，共奏化痰祛瘀、补肾健脾宁心之功，改善盆腔血流灌注，修复子宫内膜。

2.2 分期论治，攻补兼施张晓甦教授认为，女性月经周期中各时段的阴长阳消及气血盈亏各不相同，不可一概而论，应当分期选用不同的治法方药调整脏腑气血阴阳的相对动态平衡，以期恢复“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的功能，从而更具针对性地治疗宫腔粘连。

2.2.1 经期宜消宜攻，化痰祛瘀有前人提出“经期以调经为要”的大法，且要求“完全干净、彻底全部”，排尽应泄之经血，故而经期应以通为顺。痰瘀既为致病之标，消攻并进即为运用化痰祛瘀类药物排除子宫冲任的陈旧性有害物质。天癸之水，乃经血中最为重要的物质，且经间期重阴转阳后，虽藉阳长而输化吸收，但残剩者亦当通过月经来潮而排泄，宫腔粘连患者经行量少，排浊不畅，聚湿为痰，故而张晓甦教授临床上多用青皮、枳实以破痰实，配合泽兰、茯苓、生薏苡仁利湿祛浊，以绝生痰之源。瘀者，旧也，生新除旧，化瘀及生新。留得一份瘀，即影响一份新生，故而除瘀要彻底。张晓甦教授通常会加用三棱、莪术破血逐瘀，或选用地龙、土鳖虫活血通络、疏松粘连。《临证指南医案》首先提出“女子以肝为先天”，《傅青主女科》中指出“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宣”，张晓甦教授会于诸类化痰祛瘀药中加用醋柴胡、香附等以达疏肝解郁理气之效。

2.2.2 非经期宜调宜补，暖巢填精张晓甦教授认为非经期应以健脾益气、补肾填精为主。经后期经血排出，血海空虚，子宫藏而不泻，肾阴增长，阴长阳消，属于消长期，且时间较长，为新的周期奠定物质基础。此时治疗上宜滋阴养血、血中养阴，以滋养精卵，通常选用熟地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲等滋肾养阴之品，而阴长又需赖阳，无阳则阴无以长，故佐以续断、菟丝子等补阳药扶助阴长。经间排卵期，是阴长高峰达到生理极限的不平衡状态，必须通过转化来维持阴阳的相对平衡，重在生新，一般要活血化痰，加以补肾，药可用丹皮、赤白芍、紫石英、茺蔚子、鹿角霜、山药等促卵排出。经前期阳长为主，阴消为次，此时应顺应阴阳转变以温肾助阳，同时辅以健脾益气以化阴液水湿，张晓甦教授通常选用淫羊藿、巴戟天等补肾助阳之品，佐以党参、黄芪等益氣健脾兼顾后天之本。

2.3 中西合治，取长补短尽管张晓甦教授在运用中药治疗妇科疑难杂病上收效颇佳，但其并不拘泥于中医药治疗，仍倡导中西医并治，各取所长。

目前宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，同时，宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前最佳的治疗手段[14]。但手术治疗效果相对有限，术后预防复发是关键，对于部分复发率高的患者，张晓甦教授在采取中医治疗的同时结合雌激素周期疗法，可增加疗效。术后加用雌激素辅助治疗是临床上预防宫腔粘连复发的一种治疗方案，已被广泛使用。有研究[15]表明对于中度IUA，大剂量雌激素能快速增加内膜厚度、恢复宫腔形态、修复内膜，有效降低宫腔再粘连率。但对于重度 IUA 患者雌激素剂量的不同对其术后效果无明显差异。雌激素可以促进子宫内膜创面修复及再生，张晓甦教授认为因宫腔操作导致的轻中度宫腔粘连患者，其自身HPO轴并无问题，故而仍有自发规律月经来潮，临床上通常于月经第5天起服用戊酸雌二醇（补佳乐）2 mg/次，每天1次，21 d后停药，待月经来潮后第5天开始下一周期服药。

2.4 内外合治，成效显著张晓甦教授根据自身临床经验，立足整体与局部观念，在口服中药的同时，嘱患者将其煎煮药物后所剩药渣以纱布包之敷于小腹，行气活血，化瘀消癥，以期药力渗透皮肤经腹壁直达病所，改善盆腔局部血液循环及微环境，松解粘连，促进炎症吸收，对于临床有周期性下腹痛的患者疗效尤其显著。

2.5 和调情志，身心同治根据夏桂成教授提出的心（脑）-肾-子宫生殖轴理论[16]，张晓甦教授认为情志调节尤为重要。当代女性面对的生活及工作压力逐渐增大，且宫腔粘连患者长期的月经量少、周期性下腹痛，甚至不孕，容易造成情绪压抑及焦虑，进一步加重病情，严重影响其生活质量。张晓甦教授在临床上注重疏导患者心理，耐心告知其病情及治疗方案，安抚其情绪，同时嘱患者家属给予患者充分的理解与关心，共同树立治疗疾病的信心。药物治疗配合心理疏导，身心同治，事半功倍。

3 验案举隅

患者田某，女，35岁，已婚，因“宫腔粘连分离术后20余天。”于 2019年7月20初诊。患者14岁月经初潮，平素月经周期规律，4～5天/ 25～33天，量中，色红，少许血块，无痛经。生育史： 1-0-2-1，2010年剖宫产1次，2015年、2019年3月人工流产终止妊娠。患者2019年3月“孕6周”因服药及X线检查行人流术，术后月经未潮，4月20日因B超检查怀疑妊娠物残留行“2次清宫术”，术后5月19日月经来潮，3日净，量少，约4～5片卫生巾，色黯淡，夹少许血块，伴有轻微小腹疼痛。5月30日于外院就诊查B超：子宫内膜厚0.5 cm，内膜低回声区，宫腔粘连可能。LMP：6月20日，量少，3片卫生巾，色暗，小血块较多，伴腰腹痛。6月23日查性激素：FSH 6.54 mIU/mL;LH：5.37 mIU/mL;E2：22.78 pg/mL;PRL：320.20 mIU/L;T：0.64 nmol/L。6月26日行宫腔镜检查诊断“轻度宫腔粘连”，行“宫腔粘连分解术+上环术”。今为求诊治来我院就诊，刻下：经周第31天，尿TT阴性，带下量少，色白，无异味及瘙痒，时有小腹隐痛不适，伴腰酸乳胀，纳食可，夜寐欠佳，二便调。舌淡暗，边有瘀点，苔白腻，脉弦细。妇科检查：外阴为已婚未产式;阴道：通畅，见少许白色分泌物;宫颈：常大，轻炎;子宫：前位，常大，活动尚可，无压痛;附件：双侧未及异常。目前考虑西医诊断：宫腔粘连分离术后。中医诊断：月经过少;中医辨证属肾虚痰瘀，治拟化痰祛瘀、补肾健脾。方药：上述化痰祛瘀滋肾方（半夏15 g，陈皮12 g，丹参12 g，红花10 g，苍术10 g，桃仁10 g，当归10 g，川芎10 g，炙鳖甲10 g，山萸肉10 g，菟丝子10 g，白术9 g，生黄芪9 g，川牛膝6 g，钩藤6 g）加青皮10 g，郁金9 g，首乌藤10 g。7剂，水煎煮，2次/日，口服，并嘱药渣热敷小腹。月经来潮后第5天起加用补佳乐（法国DELPHARMLilleS.A.S生产，拜耳医药保健有限公司广州分公司包装，药品批准文号：国药准字J20130009）2 mg/次，每天1次，连服21 d。2019年7月27二诊，服上方2剂后月经来潮，量较前略增，诸证缓解，予化痰祛瘀滋肾方加减运用结合雌激素周期疗法治疗6月，期间经量逐渐增加。后于2020年1月23日行“宫腔镜检查+取环术”，术中示宫腔形态正常，内膜厚度尚可。后停雌激素周期疗法，2月24日复诊，诉月经来潮第4天，经量较前明显增多，无经前乳胀，偶有小腹坠痛，继予中药汤剂滋肾化瘀方加减口服（半夏15 g，陈皮12 g，丹参12 g，红花10 g，苍术10 g，桃仁10 g，当归10 g，川芎10 g，炙鳖甲10 g，地龙6 g，山萸肉10 g，菟丝子10 g，女贞子10 g，白术9 g，生黄芪9 g，川牛膝6 g，钩藤6 g，郁金9 g。7剂，水煎煮，2次/日），经间排卵期加茺蔚子10 g、紫石英10 g、山药10 g促卵排出，配合河车大造胶囊（生产企业：黄山市天目药业有限公司;批准文号：国药准字Z20000015;规格：每粒装0.35 g，每盒18粒）补肾填精治疗3月（每日3次，每次4粒，饭后服用，经期停服），同时测基础体温，指导同房。2020年5月31日尿TT阳性，予中药保胎治疗。

按：《寿世保元》曾言“小产重于大产，盖大产如粟熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂。”张晓甦教授认为该患者人流术后子宫尚未复元，又2次清宫，月经虽能自潮，然有形之实邪阻于胞宫，不利于胞宫形态及功能的恢复，故仍以衰其标实为主。肾精受损，血海空虚，加之平素饮食不节，损伤脾胃，后天不足，无以充实先天，则经行量少，肾虚无以温煦，以致腰酸，脾虚津液无以化，聚而成痰，见白腻苔，痰湿不化，久而成瘀，气血运行受阻，不通则痛，时有小腹隐痛。患者本想生育二胎，后人工流产情绪抑郁，精神紧张，肝失疏泄，气滞血瘀，故而经前乳胀，经行夹血块。张晓甦教授结合患者目前的病史，认为该患者目前子宫环境不佳，不适宜再次妊娠，以自拟化痰祛瘀滋肾方为基础方临证加减治疗6月，经量逐渐改善。再次行宫腔镜检查提示宫腔形态恢复，内膜厚度尚可，考虑其有生育要求，予以取环，并继续予经验方加减联合补肾调周法以期恢复月经，防止再粘连，尽早怀孕，配以河车大造胶囊补充雌激素，同时测BBT指导同房，后自然受孕。

4 小结

魏竞男[17]经过文献研究及临床研究，认为宫腔粘连患者中医证候分布肝郁证最多，第二是肾虚证，第三是肾虚血瘀证。陈雪鲤[14]认为宫腔镜下子宫内膜颜色、内膜血管颜色及形态与IUA中医证素有关，可作为胞宫局部望诊依据，并且提出血瘀是宫腔粘连的最常见病性证素。侯建峰等[18]通过回顾性分析39例经宫腔镜确认的IUA患者中医四诊资料，认为宫腔粘连的发生与黏附分子相关，而张晓甦教授认为正常水平表达的黏附分子为“津液”，而当其病理性升高时则为“痰浊”，故而从痰瘀论治宫腔粘连成为了一种新思路，而其临床疗效，仍有待进一步探讨。

参考文献

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