我国脑梗死质量管理的历史演变

——孙佳璐 杨 昕 李子孝,4 王拥军,4 马旭东

单病种质量管理是以患者为中心、以病种为链条的全过程质量管理。单病种质量指标是衡量管理效果的标尺。医院以单病种医疗质量控制指标为抓手对疾病诊疗过程进行质量控制和管理，是规范临床医生诊疗行为、改进疾病管理流程、保障医疗安全、促进医疗质量持续提升的有效方法。自2008年起，我国对单病种质量管理逐渐加强，形成“单病种质量指标开发—单病种质量管理实践—单病种质量数据库建立—单病种质量考评”的体系。2016年原国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗质量管理办法》[1]第二十八条明确指出，医疗机构应加强单病种质量管理与控制，建立本机构单病种管理指标体系，制定单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。本研究梳理了我国脑梗死质量管理工作沿革及现状，以期为今后工作方向提供借鉴。

1 脑梗死质量管理的支撑：有“文”可依的单病种质量管理工作

卒中是我国居民死亡和DALYs(Disability Adjusted Life Years，伤残调整寿命年)的首要原因，同时也是YLLs(Years of Life Lost，早死所致寿命损失年)的五大主要原因之一[2]。2017年数据显示，我国卒中患者1 494万人次，每年新发病例330万人次[3]，其中约80%为脑梗死。一般来说，国家卫生行政部门根据人群发病和患病率、疾病负担、医疗资源消耗、能否开展有效干预措施等综合因素，来规划单病种管理指标开发的优先级别。因此，脑梗死一直是单病种质量管理的重点。

2009年，脑梗死成为原国家卫生部发布的首批单病种质控管理的6个单病种之一[4]，用以规范神经科医生的临床诊疗行为，指导医院脑梗死医疗质量管理工作，并要求全国三级医院在单病种质量控制系统中报送脑梗死医疗质量数据。2011年开始，脑梗死质量管理陆续纳入三级和二级综合医院评审标准中[5-6]，成为医院总体质量管理水平和绩效管理状况的重要组成部分之一。通过量化的脑梗死医疗质量控制指标执行率，横向比较医院之间的脑梗死质量管理情况，纵向分析医院整体脑梗死质量管理改进趋势。目的是持续改进医院脑梗死临床服务水平，促进医院间医疗质量同质化。2015年，原国家卫生和计划生育委员会提出卒中中心诊疗模式，发布以脑梗死急性期质量改进为核心的急性卒中患者医疗救治技术方案，旨在提升卒中医疗服务能力[7]。 2020年，国家卫生健康委员会进一步加强单病种质量管理，要求将脑梗死等51个病种/技术纳入国家监测范围[8]。国家一系列支持政策文件的出台，既体现了脑梗死质量管理工作的重要性，又对脑梗死医疗服务能力稳步提升起到关键支撑作用。

2 脑梗死质量管理的基石：有“据”可循的脑梗死医疗质量控制指标

医疗质量控制指标是医院改进医疗质量的方向和质控管理的路径，也是卫生行政部门衡量医院医疗质量的标准和区域卫生政策的发展导向。1989年，世界卫生组织发布了全球首个卒中指南[9]，自此，各国开始重视将研究证据作为指导临床规范化诊疗的基础，陆续开启了以循证医学为基础的脑梗死规范化治疗，发布脑梗死管理指南和标准并不断更新。

2008年，国家神经系统疾病医疗质量控制中心王拥军教授带领卒中医疗质量管理与研究团队，基于国内外指南和2007年-2008年的国家卒中登记数据，研究制定了一套以循证医学为基础、以过程质量管理为主线的脑梗死医疗质量控制指标[10-11]，在北京16家综合医院的试点评估中验证了该指标的敏感性和可靠性。此后，国家神经系统疾病医疗质量控制中心根据脑梗死诊疗技术的革新应用和循证证据的不断增加，对脑梗死医疗质量控制指标定期进行修订。

2018年，国家神经系统疾病质控中心研究团队在JAMA杂志上发表了全球第1项脑梗死医疗质量改进的随机对照试验[12]。该研究利用整群随机抽样法将参与的40家医院平均分为两组(干预组和对照组)，对比以脑梗死质控指标为核心的综合医疗质量改进干预措施(干预组)和常规诊疗(对照组)的脑梗死患者结局差异。结果显示，干预组医院通过每月动态反馈脑梗死医疗质量控制指标执行率等综合医疗质量改进干预措施，脑梗死患者卒中复发率降低26%，致残率降低28%。这是我国脑梗死质量管理工作整体进步的体现。加拿大国家指南制定者Hill MD教授高度肯定了该干预措施，认为其对脑梗死医疗质量改进具有较好代表性[13]。同年，国家神经系统疾病质控中心又发表了3项脑梗死医疗质量的比较数据研究：基于国家卒中登记数据库的我国脑梗死医疗质量情况[14]，以及和美国[15]、印度[16]的脑梗死医疗质量比较。脑梗死医疗质量控制指标以临床研究为循证依据，指导临床实践、应用评估比较和监督持续改进，为脑梗死质量管理提供了有效工具。

2020年1月，国家卫生健康委员会发布了新版脑梗死医疗质量控制指标[17]，共27项，包括脑梗死急性期快速诊断和病情评估、治疗时间窗内再灌注治疗执行情况、住院期间脑梗死治疗措施及并发症处理、出院时二级预防及脑梗死结局评估(表1)。

表1 脑梗死医疗质量控制指标(2020年版)

3 脑梗死质量管理的反馈：有“数”为证的脑梗死质控信息平台

脑梗死质控信息平台以脑梗死医疗质量控制指标为核心，通过国家神经系统疾病三级质控网络体系，对全国医院进行脑梗死医疗质量数据采集、分析和反馈。该平台有两大数据来源：一是国家卫生健康委员会医政医管局的行政数据库。包括医院质量监测系统和国家医疗质量管理与控制信息网(https：//www.ncis.cn)单病种质量管理与控制平台。前者主要通过统一数据上传接口标准采集2013年至今的全国二、三级公立医院病案首页数据信息；后者通过填报和接口上传相结合方式，采集2009年至今的脑梗死医疗质量控制指标数据。行政数据库提供结构性和结局性指标为主的信息，如医院服务脑梗死住院人次、脑梗死患者住院费用及支付方式，伴发高血压等疾病的比例、在院死亡率，脑梗死住院年龄、性别和地域分布差异，脑梗死患者本地与外埠就诊流动情况等。行政数据库容量庞大，但在数据反馈及时性方面存在不足。二是国家神经系统疾病医疗质量控制中心的脑梗死单病种数据库。它包括2015年以来全国约3 000家医院的脑梗死医疗质量过程指标数据，与行政数据库形成互补，整体展现了全国脑梗死医疗质量的结构-过程-结局指标。

脑梗死质控信息平台以国家神经系统疾病医疗质量控制中心的超算中心算力为支撑，开发了脑梗死质量管理实时反馈系统，包括全国质控网络医院的地理分布图、卒中“1小时急救圈”覆盖范围、27项脑梗死医疗质量控制指标执行率、脑梗死患者在院死亡率等。所有质控监测医院和省级质控中心均可以通过本院或本省账号登录平台查看脑梗死医疗质量数据及与全国比较的可视化图表分析结果。

国家神经系统疾病医疗质量控制中心以脑梗死质控信息平台为依托，采用大数据全面、客观分析脑梗死质量管理状况。连续5年为《国家医疗服务与质量安全报告》和《国家医疗服务与质量安全报告-神经系统疾病分册》的编写提供脑梗死医疗质量大数据分析结果，并于2019年发布我国卒中报告。通过信息化质控，能够积极引导全国具有脑梗死诊疗能力的医院利用脑梗死医疗质量控制指标持续改进脑梗死医疗质量，促进医院脑梗死医疗服务高质量发展。

4 脑梗死质量管理的推进：有“的”放矢的脑梗死医疗质量改进

世界各国都在脑梗死医疗质量改进方面付诸实际行动，其中美国的Get With The Guidelines-Stroke项目[18]和Target:Stroke行动[19]是脑梗死医疗质量改进的成功典范。国家卫生健康委员会在“十四五”开局之年明确提出以“目标为导向”的医疗质量持续改进管理要求，首次从国家层面发布2021年十项医疗质量安全改进目标[20]。脑梗死质量管理模式从“指标制定-数据采集-结果反馈”向“目标导向-凝聚力量-量化评估”的精准管理模式转变。

2021年脑梗死质量管理以“提高急性脑梗死再灌注治疗率”为重点改进目标，凝聚各级卫生行政部门、质控中心、行业组织和医疗机构力量，采用五项核心质量管理策略以规范临床脑梗死静脉溶栓和血管内治疗。五项核心策略包括：(1)医疗机构建立由急诊科、神经内科、神经外科、影像、检验、护理等相关部门组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技术团队；(2)医疗机构制定符合本机构实际的急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训，保障医务人员及时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态；(3)不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急性脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“1小时急救圈”内转诊；(4)医疗机构建立急性脑梗死患者再灌注治疗率的评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部校验，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制；(5)运用质量管理工具，查找、分析本机构实现该目标的影响因素，提出改进措施并落实。目标导向的医疗质量改进行动对我国脑梗死医疗质量服务水平提升具有推动作用，将为我国和其他国家提供单病种质量管理经验。