稽留流产子宫动脉血流动力学特点及对预后的预测价值分析

井微微 张琳

稽留流产是一种特殊的流产类型,也是最难处理的一种。稽留流产通常是指胚胎在孕妇体内已经死亡,但依然滞留在宫腔内并未排出。稽留流产孕妇的孕囊已经枯萎,胎盘胎膜出现坏死,并与子宫壁发生粘连,此时进行刮宫治疗具有一定的难度,且易导致孕妇子宫发生穿孔或者流血过多引发其他不良反应,严重影响了女性的身体健康。因此,对稽留流产进行早期诊断十分关键。相关研究显示,子宫动脉血流指标能够对稽留流产的结局进行预测［1］。超声检查是监测患者子宫动脉血流指标的常用方法。由于在妊娠10 周时胎盘已在孕妇体内形成,子宫动脉的血流阻力明显下降,舒张末期血流明显增加,且大多数稽留流产发生在妊娠10 周内,因此本研究以妊娠10 周作为界限,比较妊娠<10 周及妊娠10～12 周时孕妇子宫动脉血流指标的差异。鉴于此,本文选取2019 年1 月～2020 年1 月本院妇科收治的100 例早期妊娠行超声检查的孕妇进行研究,分析稽留流产子宫动脉血流动力学特点及对预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年1 月本院妇科收治的100 例早期妊娠行超声检查的孕妇进行研究,根据超声结果分为稽留流产组(28 例)、稽留流产过渡组(30 例)、对照组(42 例)。稽留流产患者组年龄20～41 岁,平均年龄(29.25±4.43)岁；孕周5～12 周,平均孕周 (6.82±1.81)周。稽留流产过渡组年龄21～41 岁,平均年龄(29.34±4.47)岁；孕周6～12 周,平均孕周(6.85±1.84)周。对照组年龄20～40 岁,平均年龄(29.57±4.52)岁；孕周5～12 周,平均孕周 (6.71±1.80)周。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①符合稽留流产诊断标准者［2］；②单胎宫内妊娠者；③孕周≤12 周者；④月经周期规律者；⑤知情同意本研究者。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾功能不全者；②合并精神障碍者；③存在不良孕产史者；④存在子宫肌瘤、子宫畸形等内生殖器合并症者。

1.2 方法 使用多普勒超声诊断仪测定三组孕妇子宫动脉血流动力学指标,频率设置为6.0～8.0 MHz。检查前孕妇取膀胱截石位,充分暴露腹部,在阴道内进行多切面扫查。探头经阴道至宫颈及后穹窿处,扫查子宫矢状及横断切面,观察子宫、双侧附件、妊娠囊等,在子宫颈及宫体浆膜面的交界处进行横切,应用彩色多普勒血流图观察孕妇子宫动脉血流动力学指标,在宫颈外口两侧测量子宫动脉。分别在妊娠<10 周及妊娠10～12 周时由同一名影像医生进行测定,测定3 次取平均值。

1.3 观察指标 比较三组孕妇妊娠<10 周和妊娠10～12 周子宫动脉血流动力学指标,包括收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒张末期流速(end diastolic peak velocity,EDV)、收缩期峰值流速与舒张末期流速比值(peak systolic velocity/end diastolic velocity,S/D)、搏动指数(pulsatility index,PI)和阻力指数(resistance index,RI)；分析子宫动脉血流动力学指标与稽留流产结局的相关性。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 () 表示,采用t 检验；多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；相关性分析用Logistic 回归分析。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组子宫动脉血流动力学指标比较 妊娠<10 周及妊娠10～12 周时,稽留流产过渡组子宫动脉S/D、RI及PI 值均高于对照组,稽留流产组子宫动脉S/D、RI及PI 值均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组子宫动脉血流动力学指标比较()

表1 三组子宫动脉血流动力学指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 子宫动脉血流动力学指标与稽留流产结局的相关性分析 以子宫动脉血流S/D、RI 及PI 值作为自变量,经Logistic 回归分析,S/D、RI 值是稽留流产不良结局的高危因素(P<0.05)。见表2。

表2 子宫动脉血流动力学参数与稽留流产结局的相关性分析

3 讨论

稽留流产是一种特殊的自然流产,又称胚胎停育或过期流产,指胚胎已死亡,但仍滞留在孕妇宫腔内,未及时自然排出。导致稽留流产的原因较多,目前认为遗传性疾病、感染性疾病、内分泌紊乱及免疫功能异常等为主要的致病原因。稽留流产发生后,若胚胎组织残留宫内时间较长,会增加清宫难度。对稽留流产患者实施超声检测,能够了解宫内死胎的具体情况,避免治疗的盲目性。因此,对稽留流产进行早期诊断尤为重要。近年来由于多普勒技术的快速发展,早期妊娠者可通过超声检查进行血流动力学测定,为早期妊娠诊断提供了参考依据。稽留流产的宫内回声包括以下几种类型［3-5］：①空囊型：宫内扫描出“空”孕囊,孕囊内可见一个小胎块,但未见胎心搏动,孕囊内未见胚芽组织；②类似水泡状的胎块型：宫内扫描强回声病灶、边界不清,内见不规则无回声区,似蜂窝状；③杂乱回声型：宫内扫描见大小不等光点、无回声区,胎囊及胎儿结构无法分清,未见胎心搏动。相关研究［6］发现,超声检测下的早孕特征为,子宫肌壁各段的血流丰富,血管增宽,且按正常走行进行排列,子宫动脉与正常非孕者比较,早孕者的子宫清晰、增粗,并检测到滋养层血流。目前,子宫血流动力学主要检测患者的子宫动脉和子宫螺旋动脉,子宫动脉血流动力学改变后会影响子宫螺旋动脉血流,子宫螺旋动脉的阻力增加后会反作用在子宫动脉,使RI 和PI 值升高,子宫动脉和子宫螺旋动脉互为因果,相互作用。子宫动脉血流动力学指标异常与多种病理妊娠具有一定的关系,可预测早期妊娠结局。

子宫动脉的位置相对恒定,更易获得血流频谱,子宫动脉是子宫血液供应的主要来源。子宫动脉的RI、PI 值能够反映患者子宫内膜血流循环的阻力和子宫内膜的灌流［7］。在早孕期,子宫动脉的血流供应较丰富,子宫动脉呈现出收缩期单峰,随着孕周的延长,子宫动脉的RI 值逐渐下降。非孕妇的子宫动脉呈现出陡直的收缩斜坡、舒张早期切迹及较少的舒张期血流。在早孕期,由于子宫动脉需要为子宫提供营养,还需为胚胎提供营养,因此子宫动脉的血供较丰富。随着妊娠时间的延长,RI 值呈现进行性降低［8］。非孕时子宫动脉的屈曲状态到足月时逐渐变直,血管内径明显增粗,管腔扩大,血流速度增快,阻力降低。在正常妊娠中,子宫动脉血流随胎盘循环阻力的改变而发生变化,通过降低外周阻力实现子宫胎盘血流量增加。随着妊娠的进展,螺旋动脉血管腔扩大,血流量增加,为了满足胚胎生长发育需求发生生理性改变,RI 值不断降低［9］。子宫胎盘的血流量增加通过外周阻力下降来实现。因此,测定子宫动脉血流指标可对早期妊娠进行诊断。

对稽留流产进行超声诊断需注意以下几点：①多数排卵延迟早孕者均伴随胚囊体积较小的特点,1 周后可见胎心搏动、胚芽组织生长,因此进行超声诊断时需注意区别稽留流产和枯萎孕卵；②少数稽留流产患者胎盘呈现水泡样病变,稽留流产的超声影像表现和不典型的葡萄胎超声图像十分相似,其中稽留流产的病灶内实质回声点较多、较粗,葡萄胎的子宫大于正常孕周,妊娠反应较大；③子宫肌瘤囊性病变患者大多伴有月经不规律现象,超声诊断时易被误诊为稽留流产,子宫肌瘤囊性病变的肌瘤多位于患者子宫一侧的肌壁内,边界清晰；稽留流产的病灶多位于宫腔中央,边界模糊,因此需进行区分。

胡明子等［10］的研究结果曾报道,子宫动脉S/D、RI 及PI 值,初诊、妊娠<10 周及妊娠10～12 周时,稽留流产过渡组高于对照组,稽留流产组低于对照组(P<0.05)。本研究结果显示,妊娠<10 周及妊娠10～12 周时,稽留流产过渡组子宫动脉S/D、RI 及PI 值均高于对照组,稽留流产组子宫动脉S/D、RI 及PI 值均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。经Logistic回归分析,S/D、RI 值是稽留流产不良结局的高危因素(P<0.05)。本文研究结果与胡明子等［10］的基本一致。结果提示：子宫动脉血流动力学指标S/D、RI 及PI 值可对稽留流产结局进行预测。分析原因可能为：①稽留流产孕妇子宫动脉血管外周阻力高于正常早孕者,对胚胎及胎儿血供产生不良影响,不利于胚胎发育生长；②稽留流产的胚胎停止发育后,但胚胎组织依然残留在宫腔内,因此子宫血流呈现出丰富的血流变化。血液高凝状态发生在稽留流产前,在稽留流产前的过渡期,血液粘稠度增加,微循环发生障碍,子宫动脉血流量增加,因此稽留流产过渡期的子宫动脉S/D、RI、PI值明显高于稽留流产［5］；③稽留流产发生后,胚胎组织血供减少；宫腔内的胚胎组织坏死后释放炎性因子,导致周围血管扩张,导致子宫动脉的血流阻力降低。

综上所述,测定早孕期子宫动脉血流动力学指标可有效诊断稽留流产,且S/D、RI 及PI 值可预测稽留流产结局。