创伤中心基于协同护理模式下1例多发伤患儿的护理

多发伤是指机体在同一致伤因素作用下人体2个或2个以上解剖部位同时或相继遭受损伤，即使只有一处损伤单独存在也可危及生命[1-2]，具有伤情变化快、救治难度大、致残率高、病死率高的特点[3]。基于以上问题和响应国家卫生和计划生育委员会颁布的《突发事件紧急医学救援“十三五”规划(2016—2020年)》政策[4]，我院创伤中心于2019年3月应运而生，采用整体一段式模式，由专业化的创伤外科或急诊外科负责创伤病人的院内早期救治，主要是手术和监护，对多发伤救治、复苏性的手术具有明显优势，其具有“多发伤等严重创伤病人集中病房收治”和“实体化的多外科和重症医师团队”的特点，使病人接受最佳治疗，改善病人预后[5]。有研究表明，应用协同护理模式能够缩短病人住院天数，减轻术后疼痛和焦虑[6]，在提高护理质量的同时提升病人的满意度[7-8]。协同护理模式(collaborative care model,CCM)是由Lott等[9-10]在1992年提出来的，指的是在责任制护理基础上，最大限度发挥病人的自护能力，强调病人自身、家属、医护人员共同参与进来，从而促进病人的康复，节约护理人力资源和提高护理质量。而2011年加拿大初级卫生保健纲领赋予协同护理模式新的含义：两个或两个以上的学科合作，为病人或家属提供跨学科的合作，以其独特的技能和知识帮助病人或家属处理各种健康问题[11]。由于该患儿伤情危重，涉及多系统、多器官且为未成年人，具有特殊性，故我院急诊科对其运用多学科协作的协同护理模式，经过专业的诊疗与护理，患儿顺利康复出院。现将护理总结如下。

1 病例介绍

患儿，男，13岁，学生，因“胸腹部贯通伤5 h”于2019年11月8日00:51急诊平车就诊于我院急诊外科。患儿于2019年11月8日从2楼滚落至建筑工地，钢筋从右侧阴囊，贯穿胸腹部，从左颈部穿出；伤后感胸腹部疼痛，伴口干、发冷，家属诉伤后见少许流血。无晕厥、黑蒙及意识障碍，无气促、呼吸困难，无大小便失禁等不适。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏102/min，呼吸20/min，血压112/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，可见钢筋从右侧阴囊下方进入，贯穿腹部、胸部，从左侧颈部穿出(见图1)。颅脑+颈部+肺部+腹部CT提示：左侧颈根部—锁骨上窝—胸腔—心脏及肝脏前缘—腹壁—右腹股沟区异物并周围软组织肿胀积气。疑右侧小脑半球稍高密度影，双肺多发渗出；左侧少量液/血气胸；左侧胸腔高密度影。患儿于2019年11月8日01：00进入手术室，01:20进行气管插管，02:00～05:40急诊外科、胸外科、小儿外科医生共同为患儿进行手术，06:30手术结束。术后诊断为多发伤：颈部异物贯通伤；左胸锁乳突肌断裂；左颈根部皮肤软组织撕裂伤；左锁骨下静脉损伤；心脏挫伤；胸导管损伤；胸膜粘连；左颈根部皮肤软组织裂伤；心包损伤；肺部开放性损伤；前胸壁皮肤软组织裂伤；会阴部异物贯通伤；右阴囊挫裂伤；右阴囊皮肤软组织裂伤。因该患儿病情危重，需重症监护，遂转入急诊重症监护病房(EICU)监护治疗。术中出血约3 500 mL，静脉输注O型RhD(+)去白细胞悬浮红细胞12 U、O型RhD(+)冰冻血浆1 600 mL、O型RhD(+)血小板1治疗量和O型RhD(+)冷沉淀剂量5 U。2019年11月17日血常规：白细胞计数12.28×109/L↑，红细胞计数3.86×1012/L↓，血红蛋白113 g/L↓,血小板计数580×109/L↑。生化检查：总蛋白60.2 g/L↓，白蛋白37.4 g/L↓。凝血功能：凝血酶原时间13.8 s↑，凝血酶原国际标准化比值(INR)值1.21↑，纤维蛋白降解产物29.91 μg↑，D-二聚体11 μg/mL↑。2019年11月18日17:50由EICU转入急诊外科病房，于2019年12月3日顺利康复出院。

图1 多发伤患儿胸腹部贯通伤

2 护理

2.1 启动创伤中心流程，开启绿色通道，组建CCM团队 医院领导高度重视，对该患儿启动创伤中心流程，开启绿色通道；从急诊外科、小儿外科、血管甲状腺外科、心外科、胸外科、EICU、泌尿外科、药剂科等科室抽调8名临床经验丰富的医生、2名EICU护士和2名急诊外科护士组建CCM团队，通过文献分析法和头脑风暴法制订病人的诊疗和护理计划。

2.2 EICU护理 CCM团队对该患儿进行持续血流动力学监测、预防呼吸机相关性肺炎、正确使用抗生素、早期肠内营养支持治疗等常规护理以外，还给予以下护理措施。

2.2.1 持续监测生命体征，预防低血容量休克 2019年11月8日06:30转入EICU监护治疗，转入后予气管插管接有创呼吸机辅助通气，采用压力调节容量控制通气(PRVC)模式，呼吸频率15/min，潮气量(VT)400 mL，吸入气氧浓度(FiO2)50%～80%，予以特级护理，急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评分16分，损伤严重度评分(ISS)评分20分。患儿处于浅镇定状态，瞳孔直径约3 mm，等大等圆；有低热，当日体温波动在36～38.5 ℃，心率波动在117～157/min，持续有创动脉血压监测，血压波动在(112～164)/(70～117) mmHg，患儿24 h出量3 560 mL，遵医嘱静脉输入液体4 274.5 mL；患儿2019年11月8日高敏肌钙蛋白I 10.630 μg/L，立即报告医生，经讨论考虑是重创导致心脏挫伤，专人动态观察肌钙蛋白及心电图。2019年11月9日凝血酶原时间100.4 s，凝血酶原INR值10.97，经CCM团队讨论考虑与原发病有关，分别于当日09：50、11:20、19：25分3次输注O型RHD(+)共600 mL，输血过程中密切观察病情，无任何输血不良反应，复查凝血酶原时间13.0 s，凝血酶原INR值1.13。2019年11月11日红细胞计数2.42×1012/L，血红蛋白69 g/L，红细胞比容20.5%，遵医嘱输入红细胞2 U，输血完毕复查示红细胞计数3.23×1012/L，血红蛋白91 g/L。

2.2.2 预防静脉血栓栓塞症(VTE)的护理 VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PE)，外科手术病人在无任何预防措施的情况下术后晚期的DVT发生率为10%～40%[12]。如采取恰当的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低近2/3[13-14]。该患儿术后静脉血栓栓塞风险评分(Caprini)为8分，属于VTE高度危险，根据指南和相关研究推荐[15]，Caprini评分为高危(≥5分)时应采用药物预防联合物理预防(间歇充气加压装置或者梯度压力袜)，但由于该患儿凝血功能障碍，属于出血高风险，故采用物理预防[16]。予使用气压治疗仪每天2次，每次15 min；每日指导患儿进行肢体功能锻炼：踝泵运动、内外踝旋转、小腿肌肉收缩及股四头肌收缩等，每次20～30个，每天3次。同时加强病情观察，如有1侧或2侧肢体肿胀、疼痛；突发呼吸困难；新发生的咳嗽、咯血、气短；黑蒙、低血压、突发晕厥；胸痛、胸闷等症状时及时处理。

2.2.3 管道护理 患儿在EICU期间气管插管98 h,此外还有中心静脉置管、左颈根部引流管、2条纵隔引流管、右下腹皮下引流管、左侧胸腔闭式引流管、留置尿管、胃管。由于该患儿病情严重，导管多，所以对管道进行标识，分区管理，防止交叉感染[17]；每小时观察并记录1次引流液的颜色、性质和量，采用新型管道法固定，避免管道扭曲、打折，脱落[18]；每天更换伤口敷料，观察伤口敷料是否有渗血、渗液，一旦污染，立即更换。30 min挤压引流管1次，观察是否有活动性出血。2019年11月13日予脱机并拔除气管插管导管；14日拔除中心静脉置管；2019年11月15日拔出右下腹皮下引流管、胃管、尿管；2019年11月18日拔出左颈根部引流管和2条纵隔引流管。

2.2.4 预防压力性损伤的护理 患儿入EICU时全身皮肤多处擦伤伴破溃青紫，Braden压力性损伤评分为11分，为高度危险，隔3 d复评1次，转为中度危险后每1周评1次。考虑到病人需要卧床休息，所以给该病人应用防压疮气垫；为患儿2 h翻身1次；每日早晚用温水给病人擦浴1次，在患儿的骶尾部、脚跟处各垫一软枕，保持处于悬空状态；避免拖、拉、拽等动作，每日按摩受压处4～5次；此外，每日为患儿更换床单、被套；若被污染、浸湿，立即给予更换。2019年11月18日患儿可下床活动，在家属陪同下在病房活动，直至出院均未发生压力性损伤。

2.2.5 用药护理 由于该患儿为未满14岁的儿童，其用药与成人存在差异，故该患儿的所有用药均在药剂科和儿科专业医生的指导下进行。患儿入EICU时遵医嘱应用咪达唑仑镇静、瑞芬太尼镇痛；去甲肾上腺素维持血压，矛头蝮蛇血凝酶、氨甲环酸止血，泮托拉唑抑酸护胃，补液、纠正电解质紊乱等药物治疗。患儿由于创面较大，钢筋至胸腹部贯通伤，累及心脏挫伤、左颈根部皮肤软组织裂伤、胸部异物贯通伤、心包损伤及肺部开放性损伤并感染。经CCM团队讨论后考虑革兰阴性菌及厌氧菌感染，给予头孢噻肟钠及奥硝唑抗感染药物；严密监测病人的体温变化，4 h测量1次体温，5 d后患儿体温恢复正常。2019年11月9日患儿心率较快，用艾司洛尔0.5 g泵入控制心率并动态观察心率的波动情况。2019年11月11日病人仍未解大便，应用多潘立酮胃注增加肠道蠕动。2019年11月13日患儿突发呼吸困难、大汗，心率增快，氧饱和度下降，CCM团队考虑气管插管后导致喉咽部水肿、痰液黏稠不易咳出有关，立即将氧流量由5 L/min调至7 L/min，给予床旁吸痰，地塞米松5 mg静推减轻水肿，半胱氨酸+布地奈德+沙丁胺醇雾化祛痰后，患儿呼吸急促较前好转。密切观察30 min后心率为100/min。2019年11月17日停用奥硝唑，血常规检查提示血钾5.5 mmol/L,给予葡萄糖酸钙2 g+5%葡萄糖10 mL静推，加强病情观察，复查血钾水平。

2.2.6 创伤后成长(心理护理) 意外创伤因具有突发性、不可预见性等特点，容易导致创伤者认知、情绪、行为等方面的异常，甚者会导致严重的心理障碍[19]；又由于该病人系未成年人，认知功能差，且性格内向，容易产生焦虑、抑郁、恐惧等情绪。因此，由擅长与孩子沟通的医护人员和患儿进行沟通并给予患儿个性化的心理疏导，鼓励患儿说出自己心中的想法，必要时让其看电影、听音乐、阅读书籍转移注意力，减轻患儿的紧张和焦虑情绪。因该患儿系家中独子，平素父母对其十分宠爱，此时家属出现了焦虑、烦躁不安的情绪，护理人员对家属进行了全方位的心理疏导，采用共情的方式充分理解家属的内心体验，通过启发、劝慰、传递成功的案例信息，赢得家属的信任，说服家属一起帮助患儿建立起战胜疾病的信心，安抚和缓解患儿焦虑、抑郁的情绪。

2.3 急诊外科护理 患儿2019年11月18日病情相对平稳转入急诊外科予泮托拉唑护胃，乙酰半胱氨酸雾化祛痰、地奥司明片改善循环、补液等治疗。转入时生命体征平稳，意识清楚，对答切题，术区无菌敷料包扎固定中，左侧胸腔闭式引流管通畅在位，凝血功能、血常规及生化见异常，CCM对此问题展开讨论并进行了及时的干预。患儿VTE评分为6分，CCM团队利用动画的形式向患儿及家属宣教VTE的预防措施及其注意事项；充分评估患儿的出血风险以后采用物理预防(气压治疗仪、踝泵运动等)的基础上增加药物预防，予注射用低分子肝素钙2 500 IU皮下注射预防深静脉血栓。每日监测患儿的出血情况，是否有黑色大便、牙龈出血情况；一旦出现，立即积极处理。2019年11月20日血小板升高，考虑术后应激性升高，遵医嘱予阿司匹林肠溶片100 mg口服，每日1次，预防血小板聚集；观察患儿的牙龈、皮肤有无出血情况。2019年11月20日下午拔出左侧胸腔闭式引流，无导管相关性感染发生。2019年12月3日患儿未诉明显不适，术区愈合可，达到出院标准，予办理出院。1个月、2个月、3个月后均对该患儿进行随访回显示伤口恢复良好，患儿及家属对护理满意度高。

3 小结

外科病人由于深静脉置管较多、术后长期卧床、患儿长时间受约束等因素导致静脉血流速度缓慢、血液成高凝状态或血栓形成[20]。所以VTE的预防是本例患儿护理的重点。多发伤患儿病情严重且患儿是未成年的中学生，在维持生命体征平稳的情况下对其进行个性化的心理护理也是护理的重点。医护人员可以尝试给患儿提供心理社会支持如治疗性沟通、运动疗法、认知行为疗法、心理教育、音乐疗法、放松训练等改善病人的负性情绪，帮助患儿及家属走出意外创伤带来的心理阴影，使其更加积极地面对治疗与护理[21]。本病例采用协同护理模式进行尝试，取得了非常满意的效果，CCM团队中医生及家属、病人对护理配合给予了高度赞扬。