基于案例的“并轨式”教学法在胸外科临床实践带教中的探索

汤阳 蒋茂燕 陈安平 瞿文栋 陈成

[摘           要]  目的：探索基于案例的“并轨式”教学法在胸外科临床实践带教效果。方法：将本年度于胸外科轮转的311名本科临床医师、住院医师规范化培训学员、研究生医师随机分为两组，一组为常规带教组156名，另一组为CBL并轨带教组155名，对各级教学方法取得的效果进行分析观察。结果：CBL并轨带教组的理论考核成绩（临床病例分析、总分）、实践操作考核高于常规带教组;CBL并轨带教组选择胸外科深造或工作的人数也高于常规带教组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用基于案例的“并轨式”教学法进行胸外科临床带教，可提高胸外科临床带教效果。

[关    键   词]  案例教学法;“并轨式”教学法;胸外科;临床实践;带教

[中图分类号]  G642                   [文献标志码]  A                      [文章编号]  2096-0603（2021）36-0120-02

临床实践带教是临床医学教学体系中非常重要的一个階段，它是将临床医学的理论知识转化为实际能力的重要方法，通过临床实践促进临床医学专业的学生进一步提高医学综合能力，为毕业后走向临床奠定基础[1]。

胸外科在医学教育、外科体系中都是一门相对高风险的学科，其专业性和实践性都很强，教学难度较大[2]，我院胸外科每年有200余名实习医师、规范化培训医师及研究生进行临床实践与学习。参与人员的来源、学习工作简历、可能的理论及临床技术水平等实际情况均不相同。目前来看，教学效率较为低下，如何高效地进行胸外科临床实践带教，是胸外科临床实践教学改革之所在。

本文结合胸外科临床实践带教的实际情况，探索基于CBL的“并轨式”教学法在胸外科临床实践带教应用，对教学方法取得的效果进行分析观察，现报告如下。

一、资料和方法

（一）资料

将本年度于胸外科轮转的本科临床医师、住院医师规范化培训学员、研究生医师随机分为两组，一组为常规带教组，另一组为CBL并轨带教组。常规组学员156名，其中本科临床医师48名、住院医师规范化培训学员93名、研究生医师15名，采用常规模式带教，即针对各不同层次的授课教学进行胸外科临床实践带教;CBL并轨带教组学员155名，其中本科临床医师47名、住院医师规范化培训学员95名、研究生医师13名，采用基于CBL的“并轨式”教学法进行胸外科临床实践带教。对两组学员的基础资料（学历、年龄等）进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组每位学员均有指定的带教老师，带教老师均为本科室主治医师以上职称医师，具备扎实的专科理论及操作技能。

（二）方法

常规临床带教组，针对组中各个不同层次的授课教学进行胸外科临床实践带教，临床本科实习医师按遵义医科大学临床医学院编制的临床实习手册进行学习、管理和考核。住院医师规范化培训学员按照我院编订的《住院医师规范化培训手册》进行管理，研究生医师目前与规范化培训学员并轨培养，学习、考核要求与住院医师规范化培训学员一致。

CBL并轨带教组教学对象采用基于CBL的“并轨式”教学法进行胸外科临床实践带教，CBL案例源于胸外科在院的病例，然后进行适当的调整和准备，进行隐私保护，三个层次的教学对象均按照统一要求进行提前预习，组织学生开展讨论，运用相关的医学知识和基础理论进行分析和探讨，积极互动与交流，从而解决问题，其目的在于提高学生分析问题和临床思维的能力。学生在培训后结束能掌握胸心外科常见疾病的定义、临床表现、诊断、辅助检查、治疗，能够掌握胸腔穿刺术、心肺复苏、胸腔闭式引流术、电除颤、呼吸机的基本使用、引流管的拔除、常见疾病的影像学表现等专科技能;出科时具备独立收治本专科各种常见病种患者，能够独立书写各类医疗文书，参与术前讨论时能够针对每个患者提出手术方案的建议，能够与患者进行良好的沟通，能够在手术中担当第一助手，能够在带教老师协助下熟练完成各类基本操作。CBL并轨带教组教学要求覆盖临床实习手册及住院医师规范化培训手册的教学要求。

（三）评定标准

分别采取相应的教学方法进行临床实践带教，轮转结束后，进行相同的理论考核、实践操作考核，统计理论考核成绩、实践操作考核成绩，毕业后从事胸外科工作或在胸外科领域深造的学生数量等相关指标。

理论考核试题类型包括基础理论试题和临床病例分析。基础理论试题出自第九版《外科学》中的胸外科相关章节的内容，均在书本上有明确答案。临床病例分析主要测试学生对疾病的临床分析能力，书本上无现成答案，病种选择的是胸外科常见病种。

实践操作考核采用胸外科基本操作如胸腔穿刺术、换药、拆线等，采用教研室统一评分表，评价标准由三位主治医师共同评定，评价医师均不知晓学员的组别。

（四）统计学处理

使用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）理论考核成绩比较

两组的基础理论考试成绩差异无统计学意义，而临床病例分析考核的成绩有显著性差异，本科临床医师、住院医师规范化培训学员、研究生医师三个层次的考核结果均是如此，CBL并轨带教组学生的该项测试成绩优于常规带教组。（详见表1、表2）

（二）实践操作考核成绩比较

两组的实践操作考核成绩有显著性差异，CBL并轨带教组学生的该项测试成绩优于常规带教组。（详见表3、表4）

（三）从事胸外科工作或在胸外科领域深造的学生数量

CBL并轨带教组的教学对象表现出对胸外科专业更强烈的兴趣，从事胸外科工作或在胸外科领域深造的学生数量高于常规带教组，有显著性差异。（详见表5）

三、讨论

胸外科实践教学带教过程中，其研究领域涉及呼吸、循环、消化、肿瘤、影像等多个学科，主要涵盖食管、肺部、纵隔等病变的诊断及治疗，知识的复杂性赋予了胸外科临床实践带教中存在一定的特殊性[3]。由于胸外科的学科特点以及更显繁忙的日常工作，临床带教的难度也是不言而喻。按照传统教学方法，根据每个层次学生的水平制定相应的教学大纲分别施教，胸外科的带教老师大多由临床一线医生兼任，胸外科作为外科系统的一个急重症科室，忙碌的日常工作往往会使带教者忽视临床教学的重要性。其先前所受的教育以临床医学专业知识为主，在教育的方式、技巧等方面存在诸多“先天不足”[4]。就目前的实际情况而言，国内医患间信任度差，不少患者抵触临床实践教学，导致教学对象主观能动性显著降低。在这种情况下，提高临床实习教育质量，更新教育观念，促进学生知识、能力和素质协调发展，成为医学教学改革的焦点问题[5]。如何在胸外科各个层次的临床实践教学中找寻共同点，如何有效提高临床实践带教的效率，使学生在短暂的学习期内学有所获，达到临床实践的目的与要求，成为值得探讨的问题。

在本次研究中，学生的来源、学习工作简历、可能的理论及临床技术水平等实际情况均不相同，参差不齐。根据每个层次的学生的水平，相应的教学大纲、教学目标亦不相同。但实习医师、规范化培训医师及研究生于胸外科进行临床實践与学习是相同的，面对的患者、病例也是一致的，其目标也是一致的，均是对疾病进行诊断和治疗使患者康复，这就为”并轨式”教学提供了可能，根据案例或病例，不同层次的教学对象均采取一致的教学内容并进行一致的讨论。考核采取不同难度的考核，或者采取难度一致的考核但根据不同层次的教学对象采取不同的考核终点或要求。本次研究显示，CBL并轨带教组的理论考核成绩（临床病例分析、总分）、实践操作考核高于常规带教组;CBL并轨带教组选择胸外科深造或工作的人数也高于常规带教组，可以说明该教学方法可以让学生掌握相关的临床知识，拓展其临床思维能力，提高了学生的临床操作水平，更有助于提高临床医师行为能力。CBL并轨带教组的教学对象表现出对胸外科专业的更强烈的兴趣，更多人选择了胸外科深造或选择胸外科为自己的职业选择。

本次研究显示，采用基于CBL的“并轨式”教学法进行胸外科临床带教，能更好地管理好胸外科临床实践教学工作。通过在胸外科各个层次的临床实践教学中找寻共同点，让学生掌握相关的临床知识，更好地训练了学生的临床思维能力，提高了临床实践操作能力，基于CBL的“并轨式”教学法可以有效提高临床实践带教的效率。此外，该教学法还可以激发教学对象对胸外科的学习兴趣，对其未来的职业规划有一定影响。但此次研究也存在一些弊端，主观性较弱，样本及观察时间均较少，仍需进一步长期观察随访及扩大研究。

参考文献：

[1]叶钢，易善红.浅谈影响外科实习教学质量的问题与改革[J].重庆医学，2008，37（2）：208-209.

[2]秦雄，徐志飞，赵学维，等.胸外科临床教学存在问题与解决方法[J].中国临床医药研究杂志，2007，17（8）：100.

[3]苏雷，支修益.胸外科临床PBL实践教学中“问题”的构建形式和要素[J].医学研究杂志，2015，44（6）：178-180.

[4]Neville AJ. Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical perfor-mance[J].Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

[5]戴汉军，蔡小军.美国以能力为基础的住院医师培训探析[J].中华医学教育杂志，2012（4）：635-637.

◎编辑 司 楠