腹腔镜联合胆道镜治疗急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石疗效及对患者血清巨噬细胞炎性蛋白-1α、巨噬细胞炎性蛋白-1β和单核细胞趋化因子蛋白-1水平的影响

王卫伟，王忠玉

(1.陕西省核工业二一五医院，陕西 咸阳 712000；2.渭北中心医院，陕西 渭南 715100)

急性胆源性胰腺炎指因临床各类胆道疾病诱发的急性胰腺炎，患者主要表现为急性、持续性腹痛症状，严重者可出现腹水、腹膜炎等，胆结石为其发病主要原因[1]。研究[2]显示急性胆源性胰腺炎发病率占急性胰腺炎的55%～65%，且呈现逐年升高趋势，需引起重视。随着研究的不断深入，诸多学者认为该病发病的关键因素为炎性细胞浸润，且考虑该病发病迅速、进展快、难控制等特点，尽早控制炎症因子分泌同样关键[3]。目前，治疗急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石以手术方法为主，包括内镜、腔镜及传统开腹手术等[4]。以往临床治疗以开腹手术为主，但因创伤较大已被摒弃。随着微创技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石的治疗中已有理想疗效报道，具有创伤小、术后恢复快等优势，可一次性取尽结石[5]。临床上关于腹腔镜联合胆道镜在急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石治疗方面的研究已有报道，但未曾分析其对炎性细胞因子的作用[6]。因此，本研究采用回顾性分析的方法探究腹腔镜联合胆道镜治疗急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石疗效及对患者血清巨噬细胞炎性蛋白-1α(Macrophage inflammatory protein-1α，MIP-1α)、巨噬细胞炎性蛋白-1β(Macrophage inflammatory protein-1β，MIP-1β)及单核细胞趋化因子蛋白-1(Monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2019年2月于本院就诊的急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石患者90例，根据治疗方法不同分为传统组(38例)和双镜组(52例)。病例纳入标准：①经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、经腹部MRI或B超等影像学检查确诊，且符合《胆管结石病诊断治疗指南》[7]中胆囊结石诊断标准；②行手术治疗；③签署知情同意书；④符合特征性腹痛症状、血清淀粉酶或脂肪酶水平≥正常值上限3倍、特征性CT表现中任意两条；⑤发病至入院时间<72 h。排除标准：①具有开腹胆囊切除、腹腔镜、胆道镜治疗禁忌证；②合并恶性肿瘤；③合并精神疾病；④具有腹部手术史。两组性别、年龄、发病至入院时间、急性生理学及慢性健康状况评估系统(APACHE-Ⅱ)评分[8]等资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究已获得医院伦理会员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 传统组：给予开腹胆囊切除联合胆总管取石并T管引流治疗。于右肋缘下做13～18 cm斜切口进行胆囊切除，随后在直视下探查胆总管并使用取石钳进行取石，最后留置T管。

1.2.2 双镜组：给予腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并T管引流。患者平卧位，进行气管插管全麻，右侧背部抬高5°～20°，取脐部进行切口，采用气腹针进行穿刺，将一次性内窥镜穿刺器(Trocar)及腹腔镜置入，对内部系统进行勘察，确定为胆总管后再切开前壁1～2 cm，将10 mm Trocar及抓钳置入，并提拉胆囊底部，利用细线进行牵引。术中置入胆道镜，并根据患者实际情况对膜状狭窄胆管进行扩张，采用取石网篮尽量取净。针对狭窄段较长的患者，可根据其水肿程度采取不同操作。水肿较轻者，可利用胆道镜进行狭窄段局部扩张。水肿较重、无法通过胆道镜者，则进行胆管切开术。对结石位于Ⅳ-Ⅴ级肝管内者，则采用肝叶切除术。可通过网篮取石法、导向钳夹法、蚕食咬碎法、激光碎石法及胆镜扩张法进行取石，确定结石取净后可拔除T管。胰腺的处理根据其病变程度决定，渗出严重者可进行坏死组织清除，必要时可切开十二指肠侧腹膜对渗液做深度清理，使用大量0.9%氯化钠溶液冲洗，后放置多根较大口径乳胶管引流，经腹壁穿刺孔引出。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标：记录两组术中失血量、手术时间、肛门排气时间、腹部症状缓解时间、住院时间。

1.3.2 视觉模拟量表评分：分别于术前及术后1、7 d采用视觉模拟量表(VAS)[9]进行评估，总分10分，得分越高表示其疼痛越强烈。

1.3.3 血清炎性细胞因子水平：分别于术前、术后7 d行常规静脉采血5 ml，采用酶联免疫吸附法测定患者MIP-1α(试剂盒批号：558342；北京利文商贸有限公司责任公司)、MIP-1β(试剂盒批号：xyA093Rb；美国Millipore公司)、MCP-1(试剂盒批号：bms8213Ff；奥地利Bender公司)水平。

1.3.4 肝功能指标水平：血清采集及制备同前。通过迈瑞Mindray全自动生化分析仪BS-220(南京贝登医疗股份有限公司)对两组丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和总胆红素(TBIL)水平进行测定。

1.3.5 并发症：观察并记录两组患者随访过程中胆漏、切口感染、胆道感染、胰腺炎、胆总管结石残留等相关并发症发生情况。所有患者随访1～6个月，平均(3.25±2.46)个月。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期指标比较 见表2。与传统组比较，双镜组术中失血量、肛门排气时间、腹部症状缓解时间、住院时间明显降低(均P<0.05)。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者手术前后VAS评分比较 见表3。两组患者术前、术后7 d VAS评分比较无统计学差异(均P>0.05)。双镜组术后1 d VAS评分明显低于传统组(P<0.05)。

表3 两组患者手术前后VAS评分比较(分)

2.3 两组患者手术前后MIP-1α、MIP-1β、MCP-1水平比较 见表4。术后7 d，两组患者MIP-1α、MIP-1β、MCP-1水平较术前下降，且双镜组低于传统组(均P<0.05)。

表4 两组患者手术前后MIP-1α、MIP-1β、MCP-1水平比较(ng/L)

2.4 两组患者手术前后ALT、AST、TBIL水平比较 见表5。术后7 d，两组患者ALT、AST、TBIL水平较治疗前显著下降，且双镜组明显低于对照组(均P<0.05)。

表5 两组患者手术前后ALT、AST、TBIL水平比较

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较 见表6。随访过程中，双镜组患者切口感染发生率明显低于传统组(P<0.05)。两组胆漏、胆道感染、胰腺炎、胆总管结石残留发生率比较无统计学差异(均P>0.05)。

表6 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

急性胆源性胰腺炎属于临床常见急腹症的一种，常伴胆囊结石发病[10]。结石性胆囊炎急性发作时不仅可引起括约肌炎症性水肿，还可导致细小胆囊结石进入胆道，诱发胰管梗阻，造成急性胰腺炎发作[11]。目前临床治疗方法中药物治疗主要适用于体积较小且位于胆总管下端的结石[12]，且诸多学者认为手术前同样需要经过3～7 d的药物控制，待其临床症状好转后才是手术最佳时期[13]。传统开腹切除术通过切除病变部位纠正胆汁代谢，进而恢复胆道通畅，但该方法切口较大，增加了术中、术后感染发生风险，对患者预后不利[14]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术在胆石症治疗领域的开展得到广泛关注，而针对胆囊结石及胆总管结石的治疗也逐渐得到认可[15]。常规器械取石时探查具有一定盲目性，肝内胆管结石病情多变，加之肝内胆管结石多发于老年患者，其自身身体耐受性较差，手术本身对其具有较大创伤性，而常规器械取石的局限性导致术后残石率高，增加术后二次手术风险[16]。因此，本研究基于该病发病特点及治疗原则，采用腹腔镜联合胆道镜的治疗方案，结果显示其疗效显著，在缓解患者临床症状、缩短住院时间、降低术后疼痛等方面具有明显优势，有利于预后，与么甲超等[17]研究结果一致。

现临床手术治疗急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石主要以去除病灶、取净结石、通畅引流、降低炎症反应为主[18]。本研究通过比较传统开腹切除术与腹腔镜联合胆道镜两种方案的疗效及安全性，对其围手术期相关指标进行分析，结果发现双镜组患者术中失血量等均明显低于传统组，而两组手术时间比较无统计学差异，这一结果提示双镜联合术式在促进患者术后康复方面更具有优势，考虑可能是因为借助胆道镜进行手术时可视空间具有局限性，手术操作需更加谨慎，手术时间相对而言稍有延长，但该手术对术区周围组织及神经损伤较小，患者术后恢复快，住院时间相对缩短。本研究采用腹腔镜联合胆道镜治疗后双镜组术后1 d VAS评分明显低于传统组，而两组术后7 d VAS评分比较无统计学差异，表明双镜联合术式切口较小，可避免患者开腹痛苦，且术中组织暴露面积小，患者内脏应激反应小，因此有利于患者术后短期疼痛的缓解，而考虑两组术后疼痛持续时间较短，后期疼痛均可得到有效控制。

相关研究[19]显示，胰腺自消化作用在一定程度上可引起局部组织损伤，进而激活炎症介质(白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等)释放，参与全身炎症反应。急性胰腺炎患者病情发展过程中炎症因子由胰腺腺泡、星状细胞等分泌后通过门静脉及淋巴系统进入全身血液循环，进而可在短时间内引起大量炎症细胞因子分泌。MIP-1α、MIP-1β、MCP-1同属于CC类趋化因子，其中MIP-1α、MIP-1β主要通过趋化T淋巴细胞等在炎症区域或肿瘤部位发挥促炎作用，而MCP-1则可激活单核细胞发挥促炎作用，三者与急性胰腺炎病情严重程度的研究已存在相关报道[20]。另外，研究[21]表明尽早清除结石可防止病情恶化，抑制进行性坏死。本研究结果显示，双镜组患者术后炎症细胞因子及肝功能指标改善程度更为明显，究其原因，胆道镜在腹腔镜手术基础上可帮助医师直视胆管、肝管等内部系统具体情况，其深度可达到Ⅲ-Ⅳ级胆管，且还可对附近结石、胆管黏膜等情况具体分析，有利于医师对病灶部位病变情况的具体把握，进而弥补常规取石的局限性，提高其成功率，抑制胰液反流入胆管，进而降低术后炎症反应，有利于肝功能的恢复。

此外，双镜组患者随访过程中切口感染发生率明显更低，证实该术式在一定程度上具有更好的安全性，其原因可能与微创手术术中切口较小有关。两组胆漏、胆道感染等发生率比较无统计学差异，可能是样本量过少的原因，有待后续更大规模的研究进行探讨。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石疗效理想，较传统开腹手术具有失血量少、术后恢复快等优势，有利于患者术后短期内疼痛缓解，降低MIP-1α、MIP-1β、MCP-1水平。