不同类型慢性心力衰竭患者血清肌钙蛋白T和N末端B型钠尿肽原水平变化及临床意义

申文文，延欢欢

(1.铜川矿务局中心医院检验科，陕西 铜川 727000；2.铜川市人民医院检验科，陕西 铜川 727000)

心力衰竭是各类心脏病发展的严重阶段，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》根据左心室射血分数(LVEF)将其分为降低型、保留型与临界范围型3类，强调早期筛查、加强预防可有效延缓其发生[1]。考虑此种分类后3种类型心力衰竭患者的症状、体征较为相似，但治疗方案、病理生理变化等均不相同，因此寻找客观、准确的血清指标辅助鉴别是临床研究热点，可帮助医师有效评估其病情发展及预后。血清肌钙蛋白T(Troponin-T，TnT)与N末端B型钠尿肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)均属于临床公认的辅助诊断心力衰竭的生化指标，前者主要反映心肌损伤情况，而后者是心脏分泌的一类激素片段，是心功能减退的敏感指标[2-3]。以往临床认为以上2种血清学指标无法用来区分心力衰竭类型，但随着研究的不断深入，部分报道[4]显示其在以LVEF为标准的不同类型心力衰竭患者体内水平不一。鉴于此，本研究探究不同类型慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)患者血清TnT、NT-proBNP水平变化及意义，期望为临床早期筛查鉴别心力衰竭并制定治疗方案提供新的参考根据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月至2020年6月于我院就诊的208例CHF患者作为研究对象。病例纳入标准：①符合《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[5]中CHF相关诊断标准；②美国纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅱ-Ⅳ级者；③可遵循医嘱完成治疗者；④患者及其家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并急性脑梗死、短暂性脑缺血、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病者；②合并动脉硬化性闭塞症、动静脉血栓形成、动脉瘤等外周血管疾病者；③合并恶性肿瘤者；④合并肺动脉高压、血液病等影响指标测定的疾病者；⑤肝肾功能严重不全者。本研究得到我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集：观察并记录CHF患者入院时一般资料，对所有CHF患者进行3个月的出院随访并记录心血管不良事件发生情况。一般资料包括姓名、性别、年龄、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、基础病因、NYHA分级等。

1.2.2 血清TnT、NT-proBNP水平检测(电化学发光法)：收集空腹静脉血5 ml置于无菌采血管内，离心后取上清液-80 ℃超低温冻存，采用S600 MSD 超敏因子电化学发光分析仪(上海腾泉生物科技有限公司)及TnT急诊诊断试剂盒[注册号：国食药监械(进)字2007第3400860号，批号：20070517，购自Roche Diagnostics GmbH)和NT-ProBNP检测试剂盒[注册号：国食药监械(进)字2006第3400235号，批号：20060116，购自上海德灵诊断产品有限公司)进行检测。TnT<0.1 ng/ml为正常范围。NT-proBNP 0～300 pg/ml为正常范围。

1.2.3 分组方法：将208例CHF患者根据LVEF分为HFREF组[射血分数降低型(LVEF<40%)心力衰竭，79例]、HFMREF组[射血分数中间范围型(40%≤LVEF<50%)心力衰竭，57例]与HFPEF组[射血分数保留型(LVEF≥50%)心力衰竭，72例]。根据欧洲心血管影像协会(EACVI)/美国超声心动图学会(ASE)推荐超声心动图评估标准[6]或欧洲心脏病学会(ESC)等发布的相关指南[7]评估标准入组。HFREF组入组标准：具有心力衰竭典型症状，左心室收缩功能可代偿，无扩大、LVEF<40%，心脏结构存在病变。HFMREF组入组标准：具有相关症状体征，40%≤LVEF<50%，B型尿钠肽(BNP)水平异常升高，心脏结构改变，有或无舒张功能障碍。HFPEF入组标准：①平均E/e'>14；②间隔e'<7 cm/s；③三尖瓣反流峰值速度>2.8 m/s；④左心房容量指数>34 ml/m2。满足3条及以上标准，可诊断HFPEF。

1.3 观察指标 ①比较三组患者血清TnT、NT-proBNP水平；②分析CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平和LVEF的相关性；③比较不同类型CHF患者随访3个月内心血管不良事件发生情况，并以发生与否作为预后评估标准将其分为预后良好组及预后不良组，比较其血清TnT、NT-proBNP水平；④分析不同类型CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平与预后的关系。

2 结 果

2.1 三组患者基线资料比较 见表1。三组患者SBP、基础病因及NYHA分级比较差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 三组患者基线资料比较

2.2 三组患者血清TnT、NT-proBNP水平比较 见表2。HFMREF组和HFPEF组TnT、NT-proBNP水平低于HFREF组，且HFPEF组低于HFMREF组(均P<0.05)。

表2 三组患者血清TnT、NT-proBNP水平比较

2.3 CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平和LVEF相关性分析 Spearman相关性分析显示，血清TnT、NT-proBNP水平与CHF患者LVEF均呈明显负相关(rs=-0.431、-0.504，均P<0.05)。

2.4 三组患者心血管不良事件发生情况比较 见表3。HFMREF组和HFPEF组心血管不良事件总发生率低于HFREF组(均P<0.05)。

表3 三组患者心血管不良事件发生情况比较[例(%)]

2.5 不同预后患者血清TnT、NT-proBNP水平比较 见表4。不同类型CHF患者预后良好组与预后不良组血清TnT、NT-proBNP水平比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。HFMREF组预后良好组血清NT-proBNP水平明显低于HFREF组(P<0.05)，预后不良组血清TnT、NT-proBNP水平均明显低于HFREF组(P<0.05)。HFPEF组预后良好组及预后不良组血清TnT、NT-proBNP水平均明显低于HFMREF组(P<0.05)。

表4 不同预后患者血清TnT、NT-proBNP水平比较

2.6 不同类型CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平与预后相关性分析 见表5。Spearman相关性分析显示，HFREF患者预后与血清TnT、NT-proBNP水平呈正相关(均P<0.05)，但HFMREF、HFPEF患者预后与血清TnT、NT-proBNP水平无相关性(均P>0.05)。

表5 不同类型心力衰竭患者血清TnT、NT-proBNP水平与预后相关性

3 讨 论

据不完全统计，目前全球范围内心力衰竭患者已达2000多万，而我国CHF患病率为0.9%，且随着人口老龄化的加速而上升[8]。以往多认为心力衰竭是心脏收缩功能不全引起，在临床试验中多纳入LVEF≤50%甚至≤40%的患者，近年来LVEF正常或保留的患者才逐渐得到重视[9]。2016年ESC在相关指南中首次将心力衰竭患者根据LVEF分类，3种类型的患者具有极为相似的临床症状体征，诊断需综合参考生化指标、彩色多普勒超声、相关病史、血流动力学等进行判断[10]。但临床对于以上不同类型心力衰竭患者属于独立综合征还是一种疾病的不同阶段尚无定论[11]。因此，本研究以LVEF作为CHF患者分类标准，并采用临床常见血清学诊断指标评估其变化，旨在明确此种分类方法的依据及与血清学指标的相关性。结果显示，三组受患者性别、年龄、HR、DBP比较差异无统计学意义，与何显菁[12]研究结果有一定出入，可能与样本纳入方式不同有关；SBP比较差异有统计学意义，与以往研究[13]结果一致。另外，三组不同类型CHF患者基础病因及NYHA分级相比差异有统计学意义，提示按照LVEF分类后的心力衰竭患者其病情严重程度具有明显划分。

根据LVEF划分不同类型后，HFREF由心室收缩功能不全，无法满足组织代谢而引起[14]；HFPEF由心室僵硬导致其舒张期松弛而发病[15]；HFMREF属于两者之间，LVEF亦属于临界范围中的一类，其发病机制较为复杂，可能同时涉及心脏收缩功能不全及心室僵硬等[16]。以往临床有关不同类型心力衰竭患者血清学指标的变化研究较少，本研究结果显示，以LVEF为标准划分后，HFREF组患者血清TnT、NT-proBNP水平最高，且与CHF患者LVEF均呈明显负相关。分析原因，LVEF为临床评估患者心脏射血能力的指标，数值下降表明其构型程度更大；TnT为横纹肌结构蛋白[17]，即使病因不同，但不同类型心力衰竭患者心肌细胞均会出现肌纤维溶解甚至坏死，而当细胞膜完整性遭到破坏以后，TnT大量释放并分布至心脏间质组织，进入微血管及淋巴结中，是临床反映心肌损伤的敏感指标，可随着LVEF的降低而增加；NT-proBNP是CHF临床诊断及预后评估的重要指标，可反映心室功能改变，具有半衰期长、稳定性好等优势[18]。买买提吐尔洪·吐尔逊等[19]指出，当患者左心室受损时NT-proBNP可明显升高，且与心力衰竭分级呈正相关性，与LVEF呈负相关性。

不同类型CHF患者，其临床病理生理过程不同，预后亦存在较大差异[20]。本研究结果显示，HFREF组随访期间心血管不良时间发生率最高，为53.16%。以是否发生终点事件分组后，不同类型心力衰竭患者中预后不良组血清TnT、NT-proBNP水平均高于预后良好组，提示血清TnT、NT-proBNP水平可反映CHF患者病情严重程度及预后情况；组间比较HFREF组患者血清TnT、NT-proBNP水平更高，提示其相对于HFPEF及HFMREF患者而言，预后更差。相关性分析显示，HFREF患者预后与血清TnT、NT-proBNP水平呈明显正相关，HFMREF、HFPEF患者预后与血清TnT、NT-proBNP水平无相关性，提示仅根据血清TnT、NT-proBNP水平无法全面鉴别心力衰竭类型，但可作为预测HFREF患者预后指标。

综上所述，CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平显著升高，根据LVEF分类后HFREF患者血清TnT、NT-proBNP水平最高，并与LVEF呈负相关，与预后呈正相关，对病情评估及治疗预防有着重要的临床意义。