COOK宫颈扩张球囊和欣普贝生在妊娠期高血压孕妇引产中的应用对比

江梅花 陈先侠

安徽医科大学附属妇幼保健院（合肥230000）

妊娠期高血压疾病是妊娠合并血压增高的一组疾病，发生率为5%～12%，是全世界孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一［1］。而子痫前期-子痫是导致孕产妇及围生儿病死率升高的主要原因之一［2］。妊娠期高血压是疾病的早期状态，及时终止妊娠能够预防重度子痫前期和子痫的发生。采取适当的方法终止妊娠能够有效降低剖宫产率以及不良并发症的发生率。临床上对于宫颈Bishop评分＜6 分常用的促宫颈成熟方法是COOK 子宫颈扩张球囊（CCRB）和欣普贝生。国内外学者关于两种引产方式的推荐存在差异［3-6］。DURO 等［3］研究显示欣普贝生较CCRB 晚期妊娠引产时间短，且安全性相近。国内大多数研究［4-6］均显示CCRB 较欣普贝生更有效且安全性高。目前国内大多数研究主体是无并发症且平均孕周＞40 周的孕妇，对于妊娠期高血压孕妇引产的针对性研究很少。对于宫颈不成熟的妊娠期高血压孕妇，如何选择合适的引产方式，对于降低剖宫产率和近远期并发症的发生率是至关重要的。本研究通过对比CCRB和欣普贝生在妊娠期高血压孕妇中引产的安全性和有效性，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年9月至2020年9月我院收治的175 例妊娠期高血压孕妇的临床资料。纳入标准：均为妊娠期高血压，诊断参考妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）［2］、孕周为37 ～40 周、单胎头位、有引产指征［7］、胎膜完整、NST 和（或）OCT 正常、宫颈Bishop 评分＜6 分、非瘢痕子宫、无阴道炎、无阴道试产、COOK球囊及欣普贝生使用禁忌症、无肝肾血液异常以及无法解释的头痛头晕等神经系统症状等。排除标准：使用了COOK球囊+欣普贝生两种引产方式。由主治及以上医师根据孕妇B超及宫颈Bishop 评分［8］情况综合评估，建议使用欣普贝生或COOK 球囊引产，孕妇在知情同意后选择其中一种引产方式，引产前后均由专人进行宫颈Bishop评分。175 例孕妇中有7 例孕妇先后使用了COOK球囊和欣普贝生两种引产方式，最终纳入168 例孕妇，其中COOK 球囊组104例，欣普贝生组64例。

1.2 方法

1.2.1 COOK 球囊引产每晚约8 时孕妇排空膀胱后，取截石位，常规消毒铺巾后窥阴器暴露宫颈，将CCRB（美国库克公司，型号：J-SOS-100500）两球囊端均置入宫颈（胎盘对侧），红色导管注入U 球囊生理盐水20 mL，去除窥阴器，行阴道检查确认球囊置入宫颈管内，轻拉导管直至V 球囊位于宫颈外口，绿色导管注入V 球囊20 mL，同法分次注入两球囊各至80 mL 生理盐水，确认无阴道流血、流液，尾端固定于右侧大腿内侧，回病房后持续胎心监护30 min。注意观察孕妇有无不适反应，若出现孕妇出现不适、强直宫缩或胎膜自破者，立即取出，否则次晨8 时取出CCRB，再次行Bishop 评分，予签署知情同意书后行人工破膜，人工破膜后持续胎心监护正常1 h 后，无产程自然发动者予静滴缩宫素引产。缩宫素2.5 U 加入乳酸钠林格氏液500 mL 内，8 滴/min，根据宫缩情况调整速度直至宫缩规律。

1.2.2 欣普贝生引产孕妇排空膀胱，外阴消毒后将欣普贝生（英国CTS 公司）10 mg 生理盐水润湿后横置于阴道后穹窿，卧床休息30 min，有规律宫缩后持续胎心监护，注意观察宫缩及胎心情况。取药指证：子宫过度刺激、胎儿宫内窘迫、宫颈成熟、胎膜早破、临产或孕妇出现严重不良反应（严重恶心呕吐，心动过速等），置药满24 h 未临产。产程未发动者予静滴缩宫素引产，方法同CCRB 组。

1.3 观察指标

1.3.1 引产效果评估主要从宫颈成熟度及产程进展两方面比较。采用宫颈Bishop 评分评估宫颈成熟度，Bishop 评分提高＞3 或12 h 内临产分娩定义为显效；≥2 分为有效；＜2 分为无效，总有效率=显效率+有效率［4］。观察两组干预至临产时间、第一产程、第二产程、总产程、干预至阴道分娩时间。

1.3.2 引产安全性评估各时间段血压变化情况：干预前、临产后、分娩后及产后3 d 的收缩压和舒张压的比较；两组剖宫产率、产钳助产率及不良并发症及新生儿情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，正态分布比较用t检验，非正态分布比较用秩和检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组孕妇年龄、孕周、体质量指数（BMI）、孕次、经产妇比例、引产前血压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of two groups of general information ±s

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of two groups of general information ±s

参数CCRB 组 欣普贝生组t/χ2值P 值年龄（岁）孕周（周）BMI（kg/m2）孕次（次）经产妇［例（%）］引产前血压（mmHg）收缩压舒张压29.70±4.56 39.44±1.08 28.72±3.46 1.79±1.09 23（21.3）144.31±8.79 93.86±7.58 29.62±4.41 39.31±1.10 28.50±3.55 1.66±0.94 12（17.4）144.73±8.13 94.73±6.53 0.116 0.780 0.394 0.810 0.405-0.318-2.192 0.908 0.436 0.694 0.419 0.525 0.751 0.530

2.2 两组宫颈成熟情况比较欣普贝生促宫颈成熟效果优于CCRB 组。欣普贝生组引产前宫颈成熟度低于CCRB 组（P＜0.05），但两组引产后宫颈成熟度差异无统计学意义（P＞0.05），两组促宫颈成熟的总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），且欣普贝生组促宫颈成熟的显效率明显优于CCRB组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组宫颈成熟情况比较Tab.2 Comparison of cervical maturity between the two groups 例（%）

2.3 两组分娩情况比较欣普贝生12 h 内引产效果优于CCRB，24 h 内分娩率低于CCRB。欣普贝生组干预至12 h 内阴道分娩率高于CCRB 组，但24 h 内分娩低于CCRB 组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组干预至临产时间、第一产程、第二产程、总产程和产钳助产、剖宫产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组分娩情况比较Tab.3 Comparison of two-component delivery ±s

表3 两组分娩情况比较Tab.3 Comparison of two-component delivery ±s

注：*采用Fisher 精确检验

干预至临产时间（h）第一产程（h）第二产程（h）总产程（h）干预至阴道分娩［例（%）］12 h 内24 h 内产钳助产剖宫产CCRB 组13.62±4.84 7.33±6.03 0.68±0.44 7.40±4.16 4（4.8）72（85.7）1（1.2）20（19.2）欣普贝生组12.56±4.02 7.03±5.22 0.80±0.57 7.87±5.57 15（30.6）36（73.5）0（0）15（23.4）t/χ2值1.967 0.285-1.188-0.509 22.900 5.017 0.482 P 值0.051 0.776 0.238 0.612＜0.001 0.025 0.500*0.487

2.4 两组血压波动情况比较欣普贝生临产后较CCRB 易引起较大的血压波动CCRB 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组分娩后及产后3 d血压差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组血压波动情况比较Tab.4 Comparison of blood pressure fluctuations between the two groups ±s

表4 两组血压波动情况比较Tab.4 Comparison of blood pressure fluctuations between the two groups ±s

产后波动最大值（mmHg） 分娩后血压（mmHg） 产后3 d 血压（mmHg）缩压 舒张压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压组别CCRB 组欣普贝生组t 值P 值临收146.31±11.92 156±14.49-2.986 0.003 94.87±9.93 99.98±11.55-3.509 0.001 143.58±9.35 145.33±7.48 0.224 0.268 94.37±7.99 96.92±9.71-1.556 0.123 123.75±11.61 74.93±8.64 1.535 0.127 74.93±8.64 72.96±8.17 1.293 0.198

2.5 两组不良反应及母婴结局情况两组胎儿窘迫、羊水Ⅱ/Ⅲ°污染、急性绒毛膜羊膜炎、产后出血、急产、胎盘早剥、重度子痫前期、新生儿窒息、新生儿体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。欣普贝生组5 例出现宫缩过强或过频，4 例取出后胎心可恢复正常，1例因胎儿窘迫行剖宫产术，新生儿Apgar 评分正常。CCRB 组未出现宫缩过强/过频，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 不良并发症及新生儿情况Tab.5 Adverse complications and neonatal conditions例（%）

3 讨论

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期并发症发生率和病死率，改善围产结局［2］。妊娠期高血压可能是远期血管和代谢改变的开始阶段，也可能子痫前期的早期症状［9］。及时终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的重要手段。对于药物控制血压良好的孕妇，临床上也不建议40 周后继续妊娠［2］。对于宫颈不成熟的妊娠期高血压孕妇，选择合适的引产方式，能够降低剖宫产率和孕妇近远期并发症的发生率。

宫颈成熟度是引产能否成功的决定性因素［10］。研究显示经产妇Bishop 评分＞7 分时引产成功率可达97.3%，评分＜3 分时引产失败风险明显增加，剖宫产率也随之增加［11］。宫颈成熟受前列腺素控制，在分娩过程中，前列腺素通过许多不同的机制来刺激宫颈重塑和子宫收缩。CCRB 等机械性方法是通过促进局部释放内源性前列腺素起作用。宫颈成熟最常用的药理学方法是给予外源性前列腺素（地诺前列酮PEG2 或米索前列醇PEG1）［12-13］。由于催产素并不直接参与宫颈成熟过程，因此不被认为是促进宫颈成熟的有效药物。本研究中，欣普贝生组（地诺前列酮）引产前宫颈成熟度（3.37 ± 0.61）低于CCRB 组（3.69 ± 0.79），可能是对于宫颈Bishop ＜4 分的孕妇，临床医师根据经验性建议使用欣普贝生导致。但两组引产后宫颈评分和总有效率差异无统计学意义，且欣普贝生促宫颈成熟的显效率和12 h 内阴道分娩率明显高于CCRB。因此不难推断出，在对于宫颈成熟度较低的孕妇，采用欣普贝生能够更快地达到引产目的。但是CCRB 组24 h 内阴道分娩率高于新普贝生组，与CROMI 等［14-15］研究相符。可能与欣普贝生的半衰期短、12 h 后残存于阴道内的药物浓度降低有关，从而导致宫缩减弱，而CCRB 组多配伍缩宫素，故12 h 后有效宫缩持续时间长。但国内大多数研究［4-6］均倾向于CCRB 更加有效，SCISCIONE等［16］研究提出CCRB 与其他引产方式如米索前列醇、欣普贝生效果相当，DURO 等［3，12-13，17］研究显示欣普贝生较CCRB 更加有效。由于研究的样本量较小造成了各种差异，但大多数研究对于两组促宫颈成熟的总有效率是统一的，本研究后期需要进一步扩大样本量的研究。

无论采取哪种方式引产，安全性是最重要的考量标准之一。本研究中，两组干预前、分娩后及产后3 d 血压差异无统计学意义，但欣普贝生在临产后血压波动最大值明显高于CCRB 组，可能是由于残留宫颈的外源性前列腺素以及机体自身产生的前列腺素的协同作用，导致强有力的宫缩刺激，从而导致血压较高。CCRB 组1 例发展成重度子痫前，新普贝生组发生2 例，但两组间的差异无统计学意义。本研究欣普贝生组5 例出现宫缩过强或过频，1 例因胎儿窘迫行剖宫产术，新生儿Apgar评分正常。CCRB组未出现宫缩过强/过频，两组比较差异有统计学意义。但两组产钳助产、剖宫产率比较差异无统计学意义［15］。JOZWIAK 等［18］研究表明，与欣普贝生相比，CCRB 可以降低子宫快速收缩的风险，与国内研究大致相符［5-6］。MOZURKEWICH 等［19］的一项系统综述提出，使用机械方法感染的比率增加。MACKEEN 等［20］研究未发现使用机械方法会导致绒毛膜羊膜炎或产时发热的发生率增加。本研究CCRB 组两例发生急性绒毛膜羊膜炎，欣普贝生组未出现，但两组差异无统计学意义。目前国内关于两者安全性的研究，多数认为CCRB 更加安全，因为欣普贝生会引起子宫过度刺激，导致胎心监护异常，引起孕妇的不安。但国内外研究均显示欣普贝生除了能引起子宫过度刺激症状，余不良并发症与CCRB相当［21］，但CCRB 普遍被认为与急性绒毛膜羊膜炎发生有关。两种引产方式有利有弊，在临床工作中需掌握适应证及禁忌证，减少医源性的伤害，后期扩大样本量的基础上严格控制人为因素的影响，两种引产方式的安全性比较会更有说服力。

综上所述，CCRB 和欣普贝生在妊娠期高血压孕妇中的引产均具有高效、安全性等特点，对于宫颈评分较低的孕妇，欣普贝生促宫颈成熟效果更佳，但在使用过程中可能会引起子宫过度刺激，需严密监测胎心，掌握取药时机，避免不良并发症的发生。