膀胱癌根治术后尿流改道中Bricker与Wallace回肠膀胱的比较

宋进波 董秉琪 朱明凯 马永康 赵世明 杨铁军

郑州大学附属肿瘤医院泌尿外科（郑州450008）

膀胱癌是我国泌尿系统常见的恶性肿瘤［1］。根治性膀胱全切+区域淋巴结清扫+尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱尿路上皮癌及高危非肌层浸润性膀胱癌的标准术式［2］。尿流改道中最常见的输尿管肠吻合形式是Bricker 和Wallace 技术［3-4］。经典的Bricker 回肠膀胱术利用回肠作为输出道进行尿流改道，手术操作简单、并发症较少、疗效可靠。Wallace 改良了Bricker 左、右侧输尿管残端分别与回肠肠襻吻合的方式，在输尿管的远端将输尿管吻合在一起，然后将合并的输尿管缝合到回肠近端。该方法降低了术后吻合口狭窄的发生率，被称为Wallace 术式［3］。但是，关于两种术式的研究很少。因此，吻合类型的选择主要是基于经验，取决于外科医生的偏好［5］。本研究的目的是回顾性评估这两种不同技术在根治性膀胱切除术后尿流改道中的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾分析2014年8月至2020年6月在河南省肿瘤医院接受膀胱癌根治性切除及回肠导管尿流改道术的79 例膀胱癌患者的临床资料，其中采用左、右输尿管回肠分离吻合（Bricker术式）者38 例，采用联合吻合（Wallace 术式）者41 例。

1.2 手术方法腹腔镜下完成根治性膀胱切除加双侧盆腔淋巴结清扫后行尿流改道。沿脐下原腹腔镜观察孔纵行延长切口至约10 cm，拖出回肠，距回肓部15 cm 处切取一段长约15 cm 带蒂回肠段，充分保证肠系膜血供。一次性切割闭合器辅助下恢复肠道的连续性。用稀释的碘伏水和大量生理盐水冲洗回肠导管。Bricker 组：3-0 可吸收线缝合回肠导管近端，充分游离左侧输尿管，沿乙状结肠后方隧道将其移至右侧，在回肠背侧剪开一直径约为0.5 cm 切口，将左输尿管末端纵性劈开约0.5 cm 并外翻形成乳头，4-0 可吸收线于回肠导管切口连续缝合，同法将右输尿管种植于回肠对系膜缘（图1A）。Wallace 组：适当游离修剪双侧输尿管后，将左、右输尿管远端各剪开约2 cm 切口，4-0 可吸收线在腹腔正中将双侧输尿管远端联合吻合，使远端输尿管并腔形成统一的通道后将其开口吻合至回肠导管近端开口（图1B）。双侧输尿管各留置F7 单J 管1 根，在“麦氏点”处Trocar 孔切除一直径约3 cm 皮肤，“十”字切开腱膜，将回肠导管远端拖出固定于腹直肌鞘，粘膜外翻形成乳头合并于腹壁皮肤缝合，关闭肠系膜裂孔及后腹膜，将回肠导管完全腹膜外化。

图1 Bricker 与Wallace 不同吻合方式手术示意图Fig.1 Schematic diagram of different anastomosis operations between Bricker and Wallace

1.3 术后随访所有患者术后前两年每3 个月复查1 次，之后半年复查1 次。复查内容包括：体格检查、血尿常规、电解质、肌酐、胸片、泌尿系彩超及腹腔/盆腔CT 等。通过影像学检查重点观察患者有无上尿路积水及程度，若彩超提示存在积水情况，则通过静脉肾盂造影（IVP）及腹腔CT 等来明确肾积水诊断及程度。怀疑尿路感染时，通过尿培养发现细菌确诊泌尿系感染。随访截止日期为2020年11月30日。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前一般资料Bricker 组男28 例，女10 例，平均年龄60.6 岁，体质量指数（BMI）为24.2 kg/m2；Wallace 组男27 例，女14 例，平均年龄60.1 岁，体质量指数（BMI）为24.4 kg/m2。两组患者术前在性别构成、平均年龄、BMI、基础病史（高血压、糖尿病、高脂血症等）、膀胱手术史及新辅助化疗史、肿瘤特点及临床分期等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较Tab.1 Comparison of general preoperative data between the two groups 例

2.2 手术结果及术后随访两组患者最短随访时间至少6 个月，Bricker 组平均随访时间明显高于Wallace 组（P= 0.001）。Wallace 组患者平均术后住院时间显著低于Bricker 组（P=0.001）。Wallace组术后肾积水显著低于Bricker 组（P=0.031）。此外，两组患者在手术时间、术中出血量、术后排气及拔除引流管时间、术后泌尿系感染、术后肠梗阻及术后尿漏上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期结果及术后并发症比较Tab.2 Comparison of perioperative results and postoperative complications between the two groups ±s

表2 两组患者围术期结果及术后并发症比较Tab.2 Comparison of perioperative results and postoperative complications between the two groups ±s

Bricker 组Wallace 组P 值随访时间（月）手术时间（h）术中出血（mL）术后住院时间（d）术后首次排气时间（d）术后拔除盆腔引流管时间（d）术后泌尿系感染（例）有 无术后肠梗阻（例）有 无术后漏尿（例）有 无术后肾积水（例）有 无（n=38）37.9±16.7 338.6±96.3 402.6±63.2 14.7±4.8 5.4±1.4 10.5±1.4 14 24 2 36 2 36 8 30（n=41）25.4±17.0 302.0±59.6 326.4±45.7 9.1±3.3 5.0±1.4 9.8±2.1 8 33 3 38 1 40 2 39 0.001 0.252 0.124 0.001 0.185 0.245 0.086 0.708 0.512 0.031

2.3 两组患者术后肾积水情况的比较纳入的79 位患者中，共10 位（12.7%）患者术后出现肾积水，Bricker 组8 例（21.1%），Wallace 组2 例（3.2%），差异有统计学意义（P= 0.031）。在Bricker 组中，出现肾积水的患者有更高的BMI（25.7 kg/m2vs.23.3 kg/m2），差异有统计学意义（P= 0.048）。在这10 例不同程度肾积水患者中，6 例行输尿管支架管植入术保守治疗后好转，3 例行肾穿刺造瘘术，1 例行经皮双侧肾盂穿刺内引流+输尿管狭窄段球囊扩张术。

3 讨论

尿流改道术是膀胱癌手术的关键步骤之一，与术后尿漏、吻合口狭窄及肾积水等并发症密切相关［6］。在本研究中，Bricker 组患者术后肾积水明显高于Wallace 组，且Wallace 组患者术后住院时间较Bricker 组短。

本研究在开始的前几年只进行了Bricker 术。然而，随着经验的积累，随后越来越多地采用Wallace 术式。自2018年开始，加速康复外科（ERAS）理念在我院开展，即通过护理、麻醉等多学科协作促进患者早期恢复［7］。而Wallace 组患者大多数参与ERAS 管理，这也是导致其术后住院时间短的重要原因。

大量文献报道BMI 较高的患者术后更容易出现吻合口狭窄［5，8］，从而导致术后肾积水。本研究在Bricker 组中发现较高的BMI 患者术后更易发生肾积水。肥胖患者术中对输尿管解剖更加困难，创伤更大，容易影响其血供而引起输尿管纤维化及狭窄从而导致肾积水。DELAUME 等［9］认为BMI ＞25 kg/m2是引起输尿管肾积水的重要危险因素。

根据本研究结果，与Bricker 术相比，Wallace术式的优势主要体现于：（1）先将左、右输尿管远端各自剪开联合吻合并腔形成统一的通道后再将其吻合至回肠导管近端开口，扩大了吻合口管径，不易形成狭窄；（2）左侧输尿管不用沿乙状结肠后方隧道将其拉至右侧，无需过多游离，最大程度保留输尿管血供，同时减少了牵拉刺激及压迫造成的输尿管梗阻狭窄；（3）不需过多游离左输尿管，且术中无需在回肠背侧重新开孔，简化手术操作流程，能有效缩短输尿管回肠吻合的时间。尽管Wallace 术式术后并发症更少，但相关文献报道［8］，该术式一侧输尿管吻合口肿瘤复发会累积双侧，本研究中所有患者均进行了输尿管切缘的快速冰冻检查，病理结果提示切缘阴性后再行输尿管肠吻合，减少术后吻合口复发几率。

然而，本研究存在一定局限性。第一，本研究是一项非随机研究，吻合方式的选择基于外科医生的经验和偏好而非随机分配。第二，本研究样本量较小且为单中心研究，存在抽样误差。

综上所述，两种术式在围术期结果及术后并发症发生率基本相当，但Wallace 术式术后肾积水发生率更低，且手术操作简单，值得推广应用。另一方面，肥胖患者术后似乎更容易发生肾积水。同时需要长期、多中心、大规模的前瞻性研究，以进一步证实这种吻合技术选择策略的优势。