聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子在骨肉瘤患者初次吡柔比星联合顺铂方案化疗后的临床疗效

赵茗 和艳娇 解明芳 齐典文 王玲 马天晓 胡彤宇 张国川

河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科（石家庄050051）

骨肉瘤是青少年最常见的骨原发恶性肿瘤（年发病率：3 ～4/100 万），恶性度高，易肺转移［1］。随着新辅助化疗在骨肉瘤治疗中的应用，骨肉瘤患者5年生存率已达到了60% ～70%［2］。目前骨肉瘤一线化疗药物为：大剂量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate，HD-MTX）、阿霉素（adriamycin，ADM）、顺铂（Cisplatin，DDP）、异环磷酰胺（ifosfamide，IFO），治疗时可考虑序贯或联合等多种给药方式［3］。ADM与DDP 联合应用是我国骨肉瘤化疗的常用方案，骨髓毒性是其最主要的副作用，对粒细胞的影响最为明显，有文献报道AP 方案后Ⅲ-Ⅳ级白细胞减少的发生率高达12.4%～100%，而中性粒细胞绝对数（absolute neutrophil count，ANC）减少的患者出现粒细胞减少性发热（febrile neutropenia，FN）的发生率可达4%～38%［4-6］。ANC 减少及FN 的发生会增加患者感染的风险，延长其住院时间，影响化疗效果。

目前，重组人粒细胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhGCSF）已广泛应用于化疗后ANC 减少的预防及治疗［7］。但由于其半衰期短，临床需多日连续注射，增加了患者的痛苦。PEG-rhG-CSF 是rhG-CSF 经单甲氧基聚乙二醇化学修饰后的制剂，在人体内半衰期较rhG-CSF 显著延长，有文献报道预防性应用PEG-rhG-CSF 于骨肉瘤化疗患者可获得积极疗效［8-9］。患者初次化疗时所应用的药物剂量为足剂量，且机体的免疫系统及造血系统并未受到化疗的影响，故本研究拟在骨肉瘤患者初次AP方案后使用PEG-rhG-CSF，更为客观的观察其预防骨肉瘤患者AP 方案引起的ANC 减少的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料Ⅲ-Ⅳ级ANC减少的发生率是本项研究的主要观察目标。选取2017年1月至2020年6月于河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科初诊为骨肉瘤的患者77 例为研究对象。其中男43 例，女34 例，年龄9 ～60 岁，中位年龄18 岁。将77 例患者根据治疗方式的不同分为对照组（rhGCSF 组）25 例、观察组（PEG-rhG-CSF 联合rhG-CSF组）52 例。两组患者的基本资料比较见表1。

纳入标准：初诊患者，入院前未予其他治疗；穿刺活检组织经病理学确诊为骨肉瘤患者；体力状况评分≥70 分；预计生存期＞3 个月；无明显血液系统疾病征象，且无出血倾向；签署化疗同意书，化疗后自愿接受rhG-CSF 或PEG-rhG-CSF 联合rhG-CSF 治疗。

排除标准：非初诊患者，入院前已经外院化疗；有严重心、肝、肾脏等重要器官疾病者；对本品或其他基因工程大肠杆菌来源的生物制品过敏者。本研究经医院伦理委员会审批通过，治疗方式的选择已告知患者及家属并签署知情同意书。

1.2 化疗方案及给药方法两组患者均为确诊后初次化疗，方案均为足剂量AP方案。顺铂（江苏豪森药业集团有限公司批号：20040813），100 mg/m2，静脉滴入，1 d；所使用的吡柔比星（pirarubicin，THP）是多柔比星的衍生物，抗瘤谱广，药效与多柔比星相当，而恶心、脱发、心脏毒性等副作用较多柔比星更低，国内外有多家中心将其应用于骨肉瘤的治疗［10-12］。注射用盐酸吡柔比星（THP）（翰辉制药有限公司 批号：H20045983），60 mg/m2，静脉滴入，2 ～4 d。观察组在最后一组化疗药物输入完成后48 h 预防性使用PEG-rhG-CSF（石药集团有限公司，批号：S20110014），体质量≥45 kg 者给予6 mg/次，＜45 kg 者给予3 mg/次，皮下注射。对照组：化疗后48 h 不给予预防性使用PEG-rhG-CSF。密切监测血常规，两组中出现ANC减少时，即ANC ＜2 × 109/L 时，给予rhG-CSF（深圳未名新鹏生物医药有限公司批号：S19990075）5 ～10 μg/kg，每天复查血常规，直至ANC ≥2.0×109/L。

1.3 ANC 减少骨髓抑制分级及FN 定义依照不良反应术语评定标准（common terminology criteria adverse events，CTCAEs）5.0 版将ANC 减少分为4级：Ⅰ级，1.5×109/L ≤ANC ＜2.0×109/L；Ⅱ级，1.0× 109/L ≤ANC ＜1.5 × 109/L；Ⅲ级，0.5 × 109/L ≤ANC ＜1.0 × 109/L；Ⅳ级，ANC ＜0.5 × 109/L。FN 是指ANC ＜0.5 × 109/L 或预计48 h 内下降至ANC ＜0.5 × 109/L，并且合并单次口腔温度测定≥38.3 ℃或≥38.0 ℃持续超过1 h。

1.4 观察项目化疗后第3 天至第15 天，隔日查血常规，如出现Ⅲ-Ⅳ级ANC 减少，则每日监测血常规，直至ANC ≥2.0×109/L。化疗前检查肝肾功能、胸X 射线片和心电图。观察两组化疗期间出现ANC 减少的持续时间、Ⅲ-Ⅳ级ANC 减少及FN的发生率、补充使用rhG-CSF 的剂量和使用时间以及抗生素的使用情况。并观察药物毒副作用，如发热、乏力、肌肉疼痛。

1.5 统计学方法数据统计采用SPSS 19 软件进行统计学分析。计量资料数据以（）表示，采用独立样本t检验；计数资料率的比较用χ2检验、Fisher精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料患者一般资料见表1，对照组25例，观察组52 例。两组间患者年龄、性别、发病部位、初诊时有无肺转移差异无统计学意义（P＞0.05），两组间样本具有可比性。

表1 77 例骨肉瘤患者临床资料Tab.1 Baseline characteristics of 77 osteosarcoma patients例（%）

2.2 疗效分析

2.2.1 两组患者治疗后ANC 减少的持续时间对照组和观察组的基线ANC 值分别为（3.59±1.52）×109/L 和（3.37 ± 1.02）× 109/L，差异无统计意义（P=0.528）。经过对两组患者ANC 减少程度以及持续时间的分析，发现在ANC ＜2.0 × 109/L、ANC ＜1.5× 109/L、ANC ＜1.0 × 109/L 和ANC ＜0.5 × 109/L 状态的持续时间，观察组较对照组均显著减少（P＜0.05），见图1 和表2。

图1 两组间ANC 减少持续时间比较Fig.1 Comparison of duration of ANC reduction in 2 groups

2.2.2 两组患者rhG-CSF 使用情况本研究中两组患者化疗后全部出现ANC 减少，并使用了rhGCSF，与对照组相比观察组的rhG-CSF 使用剂量及天数较对照组均明显减少，见图2、3 及表2。

表2 骨肉瘤患者AP 方案化疗后PEG-rhG-CSF 预防性应用的疗效观察Tab.2 The effect of PEG-rhG-CSF on AP treated osteosarcoma patients ±s

表2 骨肉瘤患者AP 方案化疗后PEG-rhG-CSF 预防性应用的疗效观察Tab.2 The effect of PEG-rhG-CSF on AP treated osteosarcoma patients ±s

疗效指标基线ANC 值（×109/L）ANC ＜2.0×109/L 持续时间（d）ANC ＜1.5×109/L 持续时间（d）ANC ＜1.0×109/L 持续时间（d）ANC ＜0.5×109/L 持续时间（d）Ⅲ-Ⅳ级ANC 减少［例（%）］FN［例（%）］rhG-CSF 使用情况使用剂量（μg）使用时间（d）抗生素使用情况抗生素［例（%）］抗生素使用时间（d）对照组（n=25）3.37±1.02 7.52±2.1 6.20±1.68 5.00±1.76 3.76±1.54 21（84）14（56.0）1 742.00±356.39 6.36±1.41 13（52.0）6.08±1.89观察组（n=52）3.59±1.52 5.67±1.64 4.67±1.59 3.81±1.65 2.77±1.65 28（53.8）16（30.8）1 132.31±546.97 4.42±1.61 18（34.6）4.17±1.47 t/χ2值-0.64 4.19 3.87 2.91 2.52 6.63 4.52 5.86 5.13 2.12 3.17 P 值0.528＜0.001＜0.001 0.005 0.014 0.01 0.034＜0.001＜0.001 0.145 0.004

图2 两组间rhG-CSF 使用量比较Fig.2 Comparison of dosage of rhG-CSF in 2 groups

图3 两组间rhG-CSF 使用时间比较Fig.3 Comparison of duration of rhG-CSF in 2 groups

2.2.3 两组患者化疗后Ⅲ-Ⅳ级ANC减少发生率及FN 发生率的对比两组患者化疗后均全部出现粒细胞减少，其中Ⅲ-Ⅳ级ANC 减少的发生率对照组（84%）较观察组（53.8%）显著降低（P= 0.01）。FN发生率对照组（56%）较观察组（30.8%）显著降低（P=0.034）。见图4、5 及表2。

图4 两组间Ⅲ-Ⅳ级ANC 减少发生率比较Fig.4 Comparison of incidence of 3°～4°ANC reduction in 2 groups

2.2.4 两组患者化疗后抗生素使用情况患者发生FN 后，对照组（52%）与观察组（34.6%）给予抗生素治疗，抗生素使用率差异无统计学意义（P=0.145），抗生素使用时间对照组［（6.08 ± 1.89）d］较观察组［（4.17 ± 1.47）d］显著缩短（P= 0.004），见图6、7 及表2。

图6 两组间抗生素使用率比较Fig.6 Comparison of antibiotic utilization rate in 2 groups

2.3 不良反应的发生情况在本次临床观察中，两组中除了少数患者出现肌肉疼痛，未观察到其他不良反应的发生，其发生率分别为对照组4 例（16%），观察组10 例（19.2%），差异无统计学意义（P=0.977）。

图5 两组间FN 发生率比较Fig.5 Comparison of incidence of FN in 2 groups

3 讨论

图7 两组间抗生素使用时间比较Fig.7 Comparison of duration of antibiotic use in 2 groups

骨肉瘤治疗过程中所采用的大剂量3药（MAP）或4 药（MAPI）联合化疗最常见的副作用为骨髓抑制，对中性粒细胞的影响最大［13］。为了保证大剂量化疗的顺利进行，需要预防性使用G-CSF。文献表明PEG-rhG-CSF 预防骨肉瘤患者化疗后ANC减少具有显著效果，但由于化疗后骨髓抑制受患者体质、骨髓活性、化疗次数、药物累积量、化疗方案及顺序等多种因素的影响，评估G-CSF 升白疗效多存在一定的局限性［14-15］。我中心目前采用AP-IFO-HDMTX 4 药序贯治疗，AP 方案后患者会出现较其他两组药物更为严重的骨髓抑制。为了降低化疗后诸多影响因素的干扰，本研究专门选取初次化疗的患者进行足量的AP 方案治疗，对PEG-rhG-CSF 的药效进行更为准确的评估。

PEG-rhG-CSF 目前已经广泛应用于乳腺癌、肺癌、前列腺癌等多种肿瘤化疗后的升白治疗，并且与rhG-CSF 有效性及安全性相当［9，16-19］。目前仅有少量文献对PEG-rhG-CSF 在骨肉瘤化疗中应用的药效及安全性进行了阐述［8，20］。本研究发现预防性应用PEG-rhG-CSF 可以明显缩短ANC 减少持续的时间，有益于保证后续化疗的顺利进行。与近年来所发表的PEG-rhG-CSF 在软组织肉瘤［21］及老年消化道肿瘤［22］化疗后预防性应用的疗效结果相一致。

本研究首先发现PEG-rhG-CSF 可以显著缩短化疗所致不同水平ANC 减少状态（ANC ＜2.0 ×109/L、＜1.5×109/L、＜1.0×109/L 以及＜0.5×109/L）持续的时间。本研究入组患者均为初次化疗，骨髓造血功能未受到过化疗药物累积作用造成的骨髓毒性，但经过初次AP 方案化疗后，骨髓抑制严重，与之前报道的PEG-rhG-CSF 在其他实体瘤的使用结果不同［23-24］，即使预防性应用PEG-rhG-CSF后，观察组患者仍需补打rhG-CSF，补充使用的剂量为（1 742.00 ± 356.39）μg，较对照组（1 132.31 ±546.97）μg 显著降低，补充使用的时间较对照组显著缩短，可以看出PEG-rhG-CSF 具有持续升高中性粒细胞的效果，有益于减轻患者痛苦，提高化疗依从性。此外还发现预防性应用PEG-rhG-CSF可以显著降低Ⅲ-Ⅳ级ANC 减少、FN 的发生率以及抗生素的使用时间。本研究中两组患者FN 的发生率较前报道更高［4-6］，分别达到对照组56%，观察组30.8%，考虑与本研究中AP方案的剂量有直接关系。

本研究的局限性在于：（1）样本量较少，采用单中心，非随机对照方式分组，无法进行随机分组；（2）PEG-rhG-CSF 的使用剂量为体质量≥45 kg者给予6 mg/次，＜45 kg 者给予3 mg/次，可能影响部分研究结果。在今后的研究中需纳入足够样本并对患者远期预后进行评估。

本研究中可以看到PEG-rhG-CSF 在初次骨肉瘤化疗使用AP 方案的患者中起到了积极的预防作用，为后续化疗过程中药物的调整提供了参考依据。需要进一步研究以挖掘PEG-rhG-CSF 在骨肉瘤化疗中的应用。