慢性乙型肝炎患者血清α1酸性糖蛋白、α1-抗胰蛋白酶和触珠蛋白变化及其临床意义探讨

王利公，赵 珊，白 凯，张 宁，张 楠

肝纤维化是肝脏受到各种损伤后细胞外基质过度沉积和异常分布的修复反应，是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)等各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤[1,2]。早期准确诊断和评估肝纤维化的进展程度，及时给予抗纤维化治疗对预后至关重要。肝活组织检查仍然是诊断肝纤维化的“金标准”，但其作为有创性检查，不便于临床观察肝纤维化的动态变化和评价治疗效果，其应用受到了一定的限制[3,4]。血清学检测操作简单，取材方便，是诊断肝纤维化程度较为理想的方法。在肝纤维化研究中，已有报道[5-7]发现血清α1酸性糖蛋白(α1 acidic glycoprotein，AAG)、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，AAT)和触珠蛋白(haptoglobin，HP)作为肝脏合成的蛋白，受肝纤维化程度的影响，可能有助于肝纤维化程度的分期诊断。本研究检测了CHB患者血清AAG、AAT和HP水平，并探讨了其诊断肝纤维化分期的效能，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年10月～2019年10月我院收治的CHB患者196例，男性124例，女性72例；年龄为21～72岁，平均年龄为(43.2±8.5)岁。符合我国2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准[8]。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并其他类型的肝炎病毒感染；③合并风湿病、慢性阻塞性肺病、系统性红斑狼疮等肝外纤维化相关性疾病；④酒精性肝病、自身免疫性肝病或失代偿期肝硬化；⑤既往存在肝脏手术史。所有患者均对本研究内容充分知情并签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 肝组织病理学检查 在B超引导下，使用MG15-22型全自动穿刺活检枪(美国巴德公司)行肝穿刺，获取长约1.5～2.2 cm的肝组织，置入甲醛溶液中固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色。参照Scheuer肝组织纤维化分期(S)标准，将肝纤维化分为5期(S0～S4)[9]。

1.3 血清指标检测 使用日本Sysmex XN 3000型全血细胞分析仪检测血常规；使用日本OLYMPUS AU5400型全自动生化分析仪检测血生化指标；采用免疫比浊法检测血清AAG(湖南德荣生物医学工程有限公司)、AAT(山东博科生物产业有限公司)和HP(南京澳林生物科技有限公司)水平；计算天冬氨酸氨基转移酶/血小板指数(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)[10]和基于4因子的肝纤维化模型(FIB-4)评分[11]，即，APRI=(AST测定/AST正常上限)×100/血小板计数，FIB-4=年龄×AST/[血小板计数×(ALT)1/2]。

2 结果

1.2 肝纤维化分期情况 在本组196例CHB患者中，经组织病理学检查提示肝纤维化分期S0、S1、S2、S3和S4期依次为18例(9.2%)、38例(19.4%)、46例(23.5%)、41例(20.9%)和53例(27.0%)，其中显著性肝纤维化(S2～S4)患者140例(71.4%)。

2.2 不同肝纤维化分期CHB患者血清AAG、AAT和HP水平比较 不同肝纤维化分期的CHB患者血清AAG、AAT和HP水平差异均有统计学意义(P<0.05)，呈随着肝纤维化程度加重，血清AAG和HP水平逐渐降低，而血清AAT水平逐渐升高的现象，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 不同肝纤维化分期CHB患者血清指标比较

2.3 血清AAG、AAT、HP及三者联合诊断显著性肝纤维化的效能分析 血清AAT诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC与AAG或HP比，差异无统计学意义(Z=0.832，P=0.406；Z=0.318，P=0.726)；血清HP诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC与AAP比，差异有统计学意义(Z=2.150，P=0.032)。基于Logistic回归模型分析，将血清AAG、AAT和HP水平进行多参数拟合，得到联合诊断模型(模型1)：Logit(P)=2.120-0.147×AAG+0.075×AAT-0.113×HAP，其诊断显著性肝纤维化的效能显著高于任一单项指标，即联合诊断的AUC分别大于AAG、AAT或HP单独诊断的AUC(Z=3.885，P=0.000；Z=3.161，P=0.002；Z=2.341，P=0.019，表2、图1)。

表2 血清AAG、AAT和HP或联合诊断显著性肝纤维化的效能分析

图1 血清AAG、AAT、HP及三者联合诊断显著性肝纤维化的ROC曲线

2.4 模型1、FIB-4和APRI诊断显著性肝纤维化的效能比较 经ROC曲线分析显示，模型1诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC与FIB-4或APRI模型比，差异均无统计学意义(Z=1.457，P=0.145；Z=0.751，P=0.453，表3、图2)。

表3 各模型诊断显著性肝纤维化的效能比较

图2 各模型诊断CHB患者显著性肝纤维化的ROC曲线

3 讨论

随着CHB患者肝纤维化的发生及发展将进一步导致疾病向肝硬化和肝癌进展，肝纤维化甚至早期肝硬化在组织学上具有可逆性，故临床早期诊断肝纤维化并及时干预意义重大。近年来，无创性诊断方法因操作方便、安全性高，患者接受度高等已成为诊断肝纤维化的研究热点。早期诊断肝纤维化将有助于更好地判断病情、指导治疗和评估疗效。采用血清学指标指导肝纤维化诊断是目前研究的热点，但相关报道发现的诊断模型的应用价值褒贬不一[4,12-14]。本研究分析了不同肝纤维化分期的CHB患者血清AAG、AAT和HP水平的变化，结果显示随着肝纤维化程度的加重，血清AAT水平随之上升，而血清AAG和HP水平逐渐下降，提示它们水平的变化可以反映肝纤维化程度。

AAT是丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族成员，主要由肝细胞合成并分泌，其他一些细胞包括单核细胞、巨噬细胞、嗜中性粒细胞和支气管上皮细胞也可少量合成和分泌AAT。AAT作为抗蛋白酶，在与蛋白酶的作用平衡过程中起主要作用。目前，AAT在肺和肝脏疾病发病过程中的作用已有众多研究[15]。虽然AAT是典型的蛋白酶抑制剂，然而众多研究显示，其还参与全身免疫炎性反应，是一种急性时相蛋白[16]。CHB患者血清AAT水平变化的机制可能与肝组织炎性反应、纤维化等病理性改变有关，目前研究倾向于肝细胞变性引起的细胞炎症状态可引起蛋白酶类释放增加，导致AAT代偿性增高。

HP是主要由肝脏合成的糖蛋白，其生理功能包括结合游离的血红蛋白，防止其经肾小球滤过并沉积于肾小管，引起肾功能损害。在HP与血红蛋白复合物形成与降解的过程中其均无法重复利用，因而在肝实质受损时，HP可因肝脏的生物合成能力不足导致其血清水平明显降低。研究[17]显示，HP可以较为敏感地反映肝实质损伤程度。随着肝实质损伤程度加剧，其合成效率逐渐下降，在肝病患者表现为血清HP水平明显下降。在本组病例，轻度肝纤维化(S1期)CHB患者血清HP水平已有一定程度的下降，随着疾病的进一步进展，其HP水平持续降低。由此可见，CHB患者血清HP水平是反映肝脏蛋白质合成的灵敏指标，对于肝实质损伤程度的判断具有潜在的应用价值。血清AAG是肝脏合成分泌的一种由181个氨基酸残基组成的多肽链构成的蛋白质，是人血浆中含糖量最高、酸性最强的糖蛋白。AAG是一种急性时相蛋白，在正常情况下其血清水平较为稳定。当机体处于感染、炎症和肿瘤等病理状态下，AAP水平明显增高，而在慢性肝炎、肝纤维化或肝硬化等患者，其血清水平则明显下降[18-20]。在本组病例，随着肝纤维化程度的加重，血清AAG水平逐渐下降，提示随着肝纤维化进展，肝细胞损伤不断加重，而在显著性肝纤维化时肝细胞广泛受损，肝功能较差，AAG的生物合成能力显著降低。因此，血清AAG水平可作为判断肝纤维化进展程度的潜在指标。

ROC曲线常用于诊断模型的效能分析，能够根据诊断界值的动态变化而全面、客观地反映模型的诊断效能。考虑到单一指标在疾病诊断中的敏感度和特异度有限，本研究将AG、AAT、HP三者联合用于诊断显著性肝纤维化时，其诊断效能显著大于各单项指标，其AUC达0.844(95% CI：0.769～902)，提示联合诊断模型对CHB患者肝纤维化具有较好的诊断价值，对诊断肝纤维化分期显示出有意义的苗头。目前，国内外已成功建立的由多种血清学指标组成的肝纤维化诊断模型，如FIB-4模型和APRI模型等，在临床诊断肝纤维化分期方面显示出较好的准确性，其应用可在一定程度上减少慢性肝病患者肝穿刺活检的需要[21，22]。