经筋理论指导发散式冲击波治疗肩周炎患者的临床疗效

2021-09-18周怀东孙祯杰郭长青高文凯朱熹

世界中医药 2021年16期

周怀东孙祯杰郭长青高文凯朱熹

摘要目的：觀察中医经筋理论指导发散式体外冲击波治疗肩周炎患者的临床效果。方法：选取2018年2月至2019年2月北京市第六医院门诊诊断为肩周炎、病程>3个月的患者67例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组（n=32）和对照组（n=35）。观察组采用发散式冲击波循经筋治疗，对照组采用发散式冲击波痛点疗法治疗。数据采集时间点分别为治疗前、治疗1个疗程后、治疗后1个月、治疗后3个月与治疗后6个月，记录2组患者的视觉模拟评分法（VAS）及肩关节功能评分（CMS），并在治疗后6个月进行总有效率评价。结果：观察组在治疗1个疗程后及治疗后6个月时VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），2组在治疗后1个月与治疗后3个月VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗1个疗程后CMS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而在治疗后其他时段的CMS评分与对照组比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。2组治疗后总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：发散式体外冲击波是治疗肩周疾患的有效方式。经筋理论指导发散式体外冲击波治疗肩周炎患者能够有效缩短自然病程，改善关节功能，长期疗效较好。

关键词经筋理论;指导;发散式冲击波;肩周炎;疗效

Clinical Efficacy on Treatment of Scapulohumeral Periarthritis with Scattered Shock Wave Guided by Tendon Theory

ZHOU Huaidong1，SUN Zhenjie2，GUO Changqing1，GAO Wenkai3，ZHU Xi4

（1 College of Acupuncture and Massage，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Orthopaedics，Beijing No.6 Hospital，Beijing 100007，China; 3 Department of Obstetrics and Gynecology，CAAC General Hospital，Beijing 100123，China; 4 Department of Medical Imaging，School of Clinical Medicine，Yangzhou University，Yangzhou 225000，China）

Abstract Objective：To observe the clinical effect of divergent extracorporeal shock wave treatment of periarthritis of shoulder guided by the theory of meridian tendon.Methods：A total of 67 patients admitted to Beijing No.6 Hospital diagnosed with periarthritis of shoulder and>for 3 months in the Outpatient Department from February 2018 to February 2019 were selected as the research objects.According to random number table method，they were divided into an observation group（n=32） and a control group（n=35）.The observation group was treated with divergent shock wave meridian therapy，while the control group was treated with divergent shock wave pain point therapy.Data collection time was that before treatment，after treatment，1 month after treatment，3 months after treatment，and 6 months after treatment.Visual analogue score（VAS） and shoulder function score（CMS） of patients in two groups were recorded.The total response rate was evaluated 6 months after treatment.Results：There was no significant difference between the observation group and the control group in the VAS score after 1 course of treatment and 6 months after treatment（P>0.05）.The difference was statistically significant in the comparison of the VAS score between the 2 groups at 1 month after treatment and 3 months after treatment（P<0.05）.There was no significant difference in CMS score between the observation group and the control group after one course of treatment（P>0.05），in other periods after treatment，the difference in CMS scores between the two groups was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the overall efficacy evaluation of the two groups at 6 months after treatment（P>0.05）.Conclusion：Divergent extracorporeal shock wave is an effective method to treat peripheral shoulder diseases.Under the guidance of tendons theory，divergent extracorporeal shock wave treatment of periarthritis of shoulder can effectively shorten the natural course of disease，improve joint function，and have a good long-term effect.

Keywords Meridian Tendon theory; Guidance; Divergent shock wave; Scapulohumeral periarthritis; Curative effect

中图分类号：R224;R686文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.017

肩周炎又称肩关节周围炎，人们习惯称之为“五十肩”。患病后会引发肩关节囊、周围韧带、肌腱和滑囊一处或几处的炎症，其主要临床表征为肩部疼痛和肩关节活动功能受限等，属于慢性、非特异性肩颈疾病。

中医学治疗肩周炎有多种有效的方法，如针灸（艾灸）、针刀、配合或单独手法按摩、敷贴等，均取得较好的疗效[1-3]。体外冲击波疗法（Extracorporeal Shockwave Therapy，ESWT）近年来已被证实是治疗肩周疾患的有效方式[4-5]，此外更适合治疗软组织慢性损伤性疾病的治疗手段还包括发散式体外冲击波治疗（Radial Extracorporeal Shockwave Therapy，RESWT），此治疗属微创疗法，治疗后患者无皮肤伤口，并发症发生率较低且更为安全，其因具备诸多优点而越来越被患者所接受[6]。本研究比较RESWT循经取穴疗法与RESWT痛点疗法治疗肩周炎患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年2月北京市第六医院门诊诊断为肩周炎且病程>3个月的患者67例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组（n=32）和对照组（n=35）。观察组中男13例，女19例;年龄44～65岁，平均年龄（54.3±7.2）岁;病程3～6个月，平均病程（3.6±2.5）个月。對照组中男12例，女23例;年龄42～67岁，平均年龄（55.1±7.7）岁;病程3～6个月，平均病程（3.2±2.8）个月。2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过北京市第六医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：KJ[伦]字[2020]第5号）。

1.2 诊断标准参考国家《中医病证诊断疗效标准》[7]中肩周炎诊断标准：1）患者多为体力劳动者，发病年龄45～65周岁，肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现明显“扛肩”现象;2）肩周疼痛夜间更为严重，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍;3）肩部X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。除此以外，应行肩关节MRI排除肩袖断裂、肩峰撞击综合征、肩关节盂唇损伤。

1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准者;2）病程>3个月者;3）接受本研究相关治疗前2周，未接受其他任何治疗方式者。

1.4 排除标准 1）肩袖断裂及肩峰撞击综合征者;2）由颈椎病、神经系统疾病、心脏疾病等其他疾病引发的肩痛者;3）合并有精神疾患者;4）妊娠期孕妇;5）肿瘤或感染者;6）凝血功能障碍者;7）皮肤溃疡者;8）植入心脏起搏器者。

1.5 脱落与剔除标准 1）拒绝签署治疗同意书者;2）治疗过程中无法耐受冲击波治疗者;3）不能完成全程治疗和随访者。

1.6 治疗方法

选用本院从比利时引进的发散式ESWT治疗仪，型号为gymna（Shockmaster 500）。

1.6.1 观察组以15 mm标准头，压力1.8～2.4 bar，频率6～8 Hz，选取痛点（阿是穴，肩前穴、肩髃穴、肩髎穴、臑俞穴中的单穴或几穴[8-9]），击打1 500～2 000次/处;同时以20 mm探头，压力1.8～2.0 bar，频率15 Hz，沿手太阴肺经、手阳明经、手太阳经、手少阳经经筋1～4条肩周部分[9]，击打1 000～1 500次;1次/周，3次为1个疗程，治疗1个疗程;同时辅以肩关节功能训练，包括旋肩、摸肩拉手和爬墙动作。

1.6.2 对照组以15 mm标准头，压力1.8～2.4 bar，频率6～8 Hz，选取阿是穴，击打1 500～2 000次/处。每周1次，3次为1个疗程，治疗1个疗程;同时辅以肩关节功能训练，包括旋肩、摸肩拉手和爬墙动作。

1.7 观察指标 1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分[10]：把一条直线均分为10个刻度，其中最左侧的刻度为0表示无痛，最右侧的刻度为10表示极痛，中间1～9刻度由左到右表示疼痛程度逐层增加。患者按主观感觉选择其中1个刻度表示目前的疼痛程度。2）肩关节功能评分：采用CONSTANT-MURLEY评分系统（CMS）[11]。CMS是由欧洲肩关节协会制定的肩关节功能评分系统，总分100分，包括疼痛15分、生活影响评估20分、肩关节活动度40分（外展、前屈、外旋、内旋各10分）、三角肌肌力25分，分值越高说明肩关节功能越好。记录2组患者在治疗前、疗程结束后即刻、治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月的VAS评分和CMS评分。

1.8 疗效判定标准参考《中医病证诊断疗效标准》中有关肩周炎的疗效评价标准[7]。治愈为肩部疼痛完全消失，肩关节功能完全恢复正常;显效为肩部疼痛完全或大部分消失，肩关节功能基本恢复或能参加日常工作;好转为肩部疼痛明显减轻，肩关节功能较前有进步，如生活不可自理变为能生活自理，劳动能力有恢复;无效为症状、体征无明显改善。

1.9 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件对研究数据进行统计分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后VAS评分比较 2组患者治疗后各时间点VAS评分均下降，与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）;观察组疗程结束后即刻及治疗后6个月VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组治疗后1个月、3个月VAS评分与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前后CMS评分比较 2组患者治疗后各时间点肩关节CMS评分均提高，与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）;观察组在疗程结束后即刻CMS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而在治疗后1个月、3个月及6个月CMS评分与对照组比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.3 2组患者临床疗效比较观察组总有效率为93.75%，对照组总有效率为91.43%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

肩周炎是中老年人常见的慢性骨关节病，临床上主要表现为肩关节疼痛及活动受限，因其病程较长，对患者的生命质量造成了严重影响，所以缩短自然病程，改善肩关节症状很有必要，目前临床上对于病程长、症状重的患者多采用联合治疗[12-13]。

肩周炎属中医学“经筋病”范畴。“经筋”是机体筋肉系统的总称，隶属于正经，是十二经脉在体表分布、循行的补充[14]。对于经筋理论的实质，多数学者认为是肌肉肌腱等软组织，有学者认为是神经系统，也有学者认为经筋是二者皆具[15]。虽观点不同，但从中可以看出经筋涉及范围广，几乎涵盖了所有的软组织。肩周炎经络辨证分为五型：手太阴经型，疼痛部位以肩前穴为主;手阳明经型，疼痛部位以肩髃穴为主;手少阳经型，疼痛部位以肩髎穴为主;手太阳经型，疼痛部位以臑俞穴为主;以及多经混合型[10-11]。

关于经筋病的中医治则，经筋理论强调“病在筋，调之筋”。另外，横络卡压（解结）的解除也是解决经筋病的关键[16-17]。肩周炎上肢的活动受限，不仅仅是某一肌肉孤立的问题，通常会牵及协同肌、辅助肌，甚至拮抗肌，出现经筋力线上的点-线-面-体损伤[18]，所以肩周炎的治療除了解结外，还应对相关肌肉加以治疗。经筋病最重要的中医治疗方法是针刀疗法，其直接对病变部位关节囊及腱性粘连进行松解，缓解局部张力从而达到止痛、改善血循环及改善关节功能的作用[19]。其不足之处是存在皮肤损伤且多为点治疗，对于肩关节囊广泛粘连的患者有时疗效欠佳且易复发。

RESWT已被证明是治疗肩周疾患的有效方式，兼具松解软组织粘连及改善微循环的作用，可以起到类似于针刀“解结”的治疗效果[20]。此外，德国医学专家海因里希·埃佛尔克也提出将冲击波疗法运用到骨骼软组织疾病的治疗中[21]。同时，发散式ESWT的治疗探头也可以对肩周炎的经筋循行线路进行连续冲击治疗，达到对肩周经筋力线上的点-线-面-体的有效治疗。近年来，已有中医学手段结合冲击波治疗临床疾病成功案例的报道[22-24]。

由于发散式ESWT的特点，使经筋理论指导发散式ESWT治疗肩周炎成为可能。在本研究中，治疗取穴的原则是根据经脉的循行部位，取疼痛最集中、敏感点1～2个为主穴，即肩前疼痛，取肩前穴;肩关节前外侧疼痛，取肩髃穴;肩关节外侧疼痛，取肩髎穴;肩关节后缘疼痛，取臑俞穴。经筋治疗的原则是：肩关节前方疼痛，属手太阴之经筋病症;肩关节前外侧疼痛，上肢抬举困难，属手阳明之经筋病症;肩关节外侧（中线）疼痛，外展困难，属于手少阳之经筋病症;肩关节后缘疼痛，内收困难，属手太阳之经筋病症。根据具体病症，沿手太阴肺经、手阳明经、手太阳经、手少阳经经筋1条或数条经筋进行治疗[11]。

本研究观察了RESWT经筋疗法与RESWT痛点疗法治疗肩周炎的临床疗效，治疗后，2组患者相关临床指标较治疗前均明显改善;在疗程结束后和治疗后6个月，观察组VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但在治疗后1个月、3个月，观察组VAS评分与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;另观察组在疗程结束后CMS评分与对照组比较，差异无统计学意义，而在治疗后1个月、3个月及6个月时，观察组CMS评分优于对照组。疗程结束后6个月，2组总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明2组患者肩周炎症状均有改善，但观察组改善疼痛程度时间更早，在关节功能恢复方面疗效优于对照组;说明RESWT经筋疗法能够更有效缩短肩周炎的自然病程，长期疗效较好。RESWT经筋疗法可能的作用机制为：1）肩周炎属于中医学经筋病，治疗以中医经筋理论为基础，通过“解结”起到松解粘连和改善血循环的作用，并对对应的经筋加以冲击治疗，从而很好地起到治疗作用;2）在治疗过程中，观察组患者接受击打的频次多于对照组，得益于ESWT的累积效应[25]。

随着诊疗技术的提高以及对疾病认识的不断深入，目前临床上越来越趋向于将肩周炎诊断细化为具体的肩关节疾病，主要包括肩袖损伤、肩峰下滑囊炎等多种类型疾病[26]。本研究入选标准为病程>3个月的患者，部分患者合并肩周炎的一种或数种类型疾病，故很难进行不同类型病种的对照。

综上所述，RESWT是治疗肩周疾患的有效方式，中医经筋理论指导RESWT治疗肩周炎相较RESWT痛点疗法能够更有效缩短肩周炎患者的自然病程。

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