不同消化道重建术式对胃癌患者远端胃切除术后生存质量的影响

卜君，李念，何山， 邓亨怡，原红军

(四川省成都市第二人民医院普外科，四川成都 610041)

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，全球每年新发胃癌病例约120万，其中我国约占40%，总体5年生存率不足50%[1]。手术切除仍是胃癌的主要治疗手段之一，也是治愈胃癌的最佳途径。消化道重建是胃癌手术的重要组成部分，规范的消化道重建对于促进快速康复、确保生活质量等具有重要意义。截至目前，针对Ⅱ～Ⅲ期远端胃癌患者，手术切除后究竟哪一种消化道重建方式更加理想尚无定论。本研究采用随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)，将运用不同消化道重建方式的Ⅱ～Ⅲ期远端胃癌患者的术后情况进行比较，研究其对该类患者术后生存质量(quality of life, QoL)的影响，并探讨其适用指征。

1 资料和方法

1.1 研究对象

将2017年1月～2018年12月入住普外科符合纳入条件的远端胃癌患者共108例(根据查阅文献并结合我院预实验数据，预估失访率为5%，计算样本量)，采用随机数字表法分为3组(n=36),分别为：BillrothⅠ式组(B-Ⅰ组)，Billroth Ⅱ式联合Braun吻合组(B-ⅡB组)，Roux-en-Y 吻合组(Roux组)。所有患者随访至2020年5月。该研究经过医院伦理委员会(institutional review board，IRB)审核并批准(项目编号2017032)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①术前病理学确诊为胃癌；②术前cTNM分期(UICC/AJCC 2016胃癌分期)Ⅱ～Ⅲ期；③术前胃镜及CT明确肿瘤位于胃中下部，预估能够满足远端根治切缘要求；④年龄≥18岁且≤81岁； ⑤非急诊手术； ⑥术前未接受化放疗； ⑦术前根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology， ASA)标准麻醉和手术耐受力评估为Ⅰ～Ⅲ级；⑧术前签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心、肺疾病或其他严重器官功能障碍者；②合并其他恶性肿瘤者；③合并严重的自身免疫系统疾病者；④术前长期接受糖皮质激素治疗者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥无存活希望、临终或不可逆昏迷患者。

1.3 方法

1.3.1 围手术期处理

所有患者通过术前2周内增强CT来进行胃癌CT分期判断，确定cTNM分期。围手术期处理遵循胃癌胃切除手术加速康复外科理念[2-3]，规范使用抗生素。术前常规控制可能影响手术的内科系统疾病。

1.3.2 手术原则及方式

所有手术均由同一医生团队完成，遵循肿瘤手术的根治原则。腹腔镜手术均为右前入路腹腔镜辅助远端胃癌根治手术，小切口下完成吻合，手术操作分别遵循《远端胃癌根治术(D2)手术步骤及操作要点》[4]、《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》[5]以及《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)》[6]，行D2淋巴结清扫。手术过程中，若发现肿瘤无法经腹腔镜切除，则及时中转开腹手术。3组分别行经典的BillrothⅠ式吻合、Billroth Ⅱ式联合Braun吻合以及Roux-en-Y 吻合。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料及手术相关指标

一般资料及手术相关指标包括性别，年龄，体质量指数(body mass index, BMI)，cTNM分期， ASA分级，手术时间，术中出血量，开放手术/腔镜手术数，淋巴结清扫数量， pTNM分期，病理分化程度，术后化放疗率。

1.4.2 术后恢复指标及临床结局指标

术后恢复指标及临床结局指标包括肛门排气时间，感染性并发症，非感染性并发症，术后住院时间，住院医疗总费用，30 d内非计划再次入院率，随访期间总生存率(overall survival, OS)，无瘤生存率(disease-free survival, DFS)以及QoL。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料及手术指标比较

研究时间段内，共对152例胃癌患者进行了合格性评价：排除44例不符合纳入标准者；纳入108例。采用随机数字表法分为3组，每组36例。其中男性患者67例，女性41例，年龄在34～79岁之间，平均年龄65.7岁。分析发现，3组患者的一般资料和手术指标比较，仅手术时间差异有统计学意义(P=0.016)，且B-Ⅰ组最短，其余指标均无统计学意义(均P>0.05，详见表1)。

表1 3组一般资料及手术指标比较

2.2 术后恢复指标比较

患者随访时间5～40个月， 平均28.8个月。3组患者间比较，仅胃瘫发生率的差异有统计学意义(P=0.030)，且B-Ⅰ组最高，其余指标均无统计学意义(均P>0.05，详见表2)。3组患者住院医疗总费用差异有统计学意义(P=0.027)， 且B-Ⅰ组最少，术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组术后恢复指标比较

2.3 临床结局指标比较

随访期间，B-Ⅰ组失访1例，B-ⅡB组和Roux组分别失访2例。3组间比较， 30 d内非计划再次入院率以及QoL差异均无统计学意义(均P>0.05，详见表3)，需要人照顾的群体中，B-Ⅰ组和Roux组各有2例带瘤生存，B-ⅡB组有3例带瘤生存。生存分析中， 3组患者OS和DFS比较，均无统计学意义(P=0.416，P=0.516， 详见图1)。

表3 3组临床结局指标比较

图1 3组生存曲线比较

3 讨 论

对于可以实施根治手术治疗的胃癌患者，消化道重建是手术中非常重要的环节。而手术操作安全、简便、快捷，有利于保持消化道连续性和生理功能，是消化道重建方式理想追求目标。本次研究显示，对于Ⅱ～Ⅲ期远端胃癌实施胃切除手术，Roux-en-Y 吻合和Billroth Ⅱ式联合Braun吻合的医疗花费稍高于Billroth I式吻合，但术后短期恢复具有一定优势，3种吻合方式的患者在OS，DFS以及QoL方面无明显差异。

手术相关指标中，3组患者在手术时间上的比较有统计学意义(P=0.016)。具体的差异为，B-ⅡB组和Roux组较B-Ⅰ组的手术时间更长,而前两者之间比较无统计学意义(P>0.05)。主要原因在于，在手术团队对于3种吻合方式的操作均十分熟悉的情况下，相较于BillrothⅠ式吻合，Roux-en-Y 吻合和Billroth Ⅱ式联合Braun吻合均要多一个吻合步骤，增加了手术操作。这与其他类似研究的结果一致[7-11]。

并发症的数量与严重程度，是选择吻合方式时重点考虑的内容[12]。2019年，Ren等[13]进行的一项RCT研究表明，在全腹腔镜远端胃癌根治术中，Roux-en-Y式吻合的术后并发症少于BillrothⅠ式吻合。然而， 2020年，Nakanishi等[14]一项纳入1 014例远端胃癌患者的对照研究得出了相反的结果，远端胃癌根治术后，相较于BillrothⅠ式吻合，Roux-en-Y式吻合的术后并发症更多，也更加严重。

本研究结果显示，在并发症方面，3组患者仅在术后胃瘫的发生率上有统计学意义，具体为B-Ⅰ组术后胃瘫发生率高于B-ⅡB组和Roux组(P=0.030)，后两者之间比较无明显差异(P>0.05)。分析原因，考虑可能与手术中为了保证根治效果，仅保留2支胃短血管有关。所以需要在以后的研究中尝试多保留1～2支胃短血管进行对照。同时，需要指出的是，B-ⅡB组和Roux组患者，均为两个吻合，所以理论上其吻合口漏等感染性并发症的发生几率较B-Ⅰ组高，但实际上3组患者无明显异常，均未出现吻合口漏(P>0.05)。而B-ⅡB组患者中虽然发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)的人数最多， 但与其他两组比较无统计学差异。B-ⅡB组中有1例切口感染患者，术后第七天行清创手术治疗后逐渐好转康复，其余感染性并发症患者均保守治疗康复。另外，本研究发现，虽然反流性食管炎多见于破坏了胃食管结合部的近端胃切除术和全胃切除术，但3种吻合方式术后都存在较高食管反流率，Billroth Ⅰ式吻合16.7%、Billroth Ⅱ式+Braun吻合11.1%以及Roux-en-Y式吻合5.6%。这与之前的类似研究结果基本一致。2011年，Zong等[7]通过对15项远端胃切除术后消化道重建方式RCT的Meta分析发现，相比于BillrothⅠ和Billroth Ⅱ吻合，Roux-en-Y吻合术后反流性食管炎的发生率更低。2019年,一项前瞻性RCT研究[15]发现，远端胃切除术后反流性食管炎的发生率分别为Billroth Ⅰ式11.7%、Billroth Ⅱ式15%以及Roux-en-Y吻合8.3%，三者差异无统计学意义。以上两项研究和本研究均从侧面证实了增加Braun吻合的抗反流意义。

除了并发症的发生与否，患者对于住院时间长短和总医疗花费也是非常关心的。本研究中，3组患者在总医疗花费上的比较具有统计学意义，住院时间则无明显差异。具体表现在B-ⅡB组和Roux组的总医疗花费高于B-Ⅰ组(P=0.007)，而前两者之间比较无明显差异(P>0.05)。主要的原因考虑为，Billroth Ⅱ式+Braun吻合以及Roux-en-Y式重建，均增加了一个吻合步骤，需要使用额外的吻合器，故住院费用较高。

影响外科医生对于一种手术吻合方式的接受程度，除了上述因素外，最重要的是术后临床效果。本研究结果表明， 在平均时间28.8个月的随访期内， 3组患者的术后30 d再次入院率(B-Ⅰ组因反流发生呕吐2例，B-ⅡB组因反流发生呕吐1例，Roux组梗阻1例，均对症治疗康复)；OS、DFS和QoL方面的比较，均无明显差异(均P>0.05)。国内外将Billroth Ⅱ式联合Braun吻合纳入比较的RCT对比研究较少。2016年，Nakamura等[13]的RCT研究表明，远端胃癌胃切除术Roux-en-Y式吻合与BillrothⅠ式吻合的患者远期生存质量无明显差异。

综上，本研究结果提示，对于局部进展期远端胃癌实施胃根治手术，3种吻合方式的远期生活质量相似。BillrothⅠ式吻合，操作快捷且符合生理解剖特点，医疗花费相对少，但对于肿瘤较大，和(/或)累及幽门管或十二指肠的患者不适用。除此之外，手术医生可以根据自身对于不同吻合方式的熟练程度，来选择吻合方式。

本研究仍然有一些不足之处。首先，研究不是多中心的，样本数量有限。其次，随访时间不足5年。这些均需要在后续的研究中加以完善，以便得出进一步的结论。