关节镜下切除膝关节外骨软骨瘤的临床疗效*

陈鹏 张新涛 白露 任玉香 张文涛

（北京大学深圳医院运动医学科，广东深圳 518036）

骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤，多发于股骨远端及胫骨近端[1]。尽管骨软骨瘤恶变率仅为1%～2%[2]，但患者还是会因为瘤体压迫邻近肌腱、神经、肌肉或血管产生症状而进行手术治疗。对于关节外骨软骨瘤，开放性手术切除仍是常规治疗方法[3-5]，该手术方式虽然疗效确定，但是术中为充分显露肿瘤，尤其是位置较深的肿瘤，需取较大切口，周围正常的组织和解剖结构会受到比较严重的破坏。不论是对于关节内还是关节外的肿瘤，开放性手术都会增加手术区域感染的风险，并可能导致关节僵硬、功能障碍等问题，并发症发生率为11.7%～12.5%[3,4]，包括动脉撕裂、筋膜间室综合征、骨折和神经麻痹等。

关节镜手术因其创伤小、疗效好等特点，已成为关节疾病患者广为接受的首选治疗方法[6-8]。近年来，随着关节镜设备与技术的发展以及微创理念逐渐普及，关节镜技术在关节外应用日益广泛[9-11]。这就使得良性骨肿瘤的微创切除成为可能，从而实现手术切口更小、肿瘤切除更彻底以及降低术后并发症发生率。本研究拟评估关节镜治疗膝关节外骨软骨瘤的临床疗效，并为关节镜在其他良性骨肿瘤中的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①术前根据临床经验可基本确定为骨软骨瘤；若肿瘤性质无法确定，经术前穿刺病理检查确诊为骨软骨瘤；②肿瘤较局限，边界清楚，与周围组织无明显粘连；③位于股骨远端或胫骨近端；④采用关节镜手术治疗；⑤随访资料完整。排除标准：①术前无法确定肿瘤为良性；②肿瘤与周围组织分界不清楚；③其他部位的骨软骨瘤；④肿瘤周围有主要的血管或神经。

本研究经北京大学深圳医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

2010年8月至2018年8月北京大学深圳医院共收治膝关节外骨软骨瘤患者86例，其中74例符合上述纳入与排除标准，进行回顾性分析。包括男43例，女31例，年龄11～57岁，平均年龄（31.7±11.3）岁。均主诉发现局部肿块，局部有压痛。X 线检查提示单发骨软骨瘤，股骨远端26 例，胫骨近端48 例，术后病理检查明确为骨软骨瘤。所有患者术前均行X线及CT检查，根据需要行MRI检查。

1.3 治疗方法

患者仰卧位，腰麻+硬膜外联合麻醉，于体表标记肿块部位，大腿根部上气压止血带。术前根据患者的影像学检查标记出肿瘤及其周围重要结构的体表位置，于肿瘤体表位置上下间隔3 cm，取2个关节镜切口，然后用血管钳或骨膜剥离子行局部钝性剥离，直达骨面并创造出腔隙。置入关节镜后，用刨刀简单清理局部软组织，暴露出肿瘤组织及其边界，先用髓核钳咬除部分肿瘤组织送术中快速病理检查，得到良性回报后则进行镜下切除。首先用射频刀将软骨帽烧除，再用骨刀从肿瘤根部将肿瘤完整切除，若肿瘤较大，可用髓核钳将肿瘤咬成小块取出，最后再用射频刀处理创面，放松止血带并止血。为避免肿瘤组织播散定植于其他部位及手术部位过度肿胀，操作过程中注意保持冲洗液通畅引流。术后无需放置引流，缝合关节镜入口，局部使用弹力绷带加压包扎。术后次日伤口疼痛减轻即可开始被动屈伸膝关节及负重下地活动，复查X线检查。

1.4 随访及观察指标

所有患者在术前、术后3、6、12个月及末次随访时记录疼痛视觉模拟评分（visual analog score,VAS）并评估膝关节功能。膝关节功能评价指标包括：Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee,IKDC）评分、Tegner膝关节运动功能评分。在术后第一天及每次随访时复查患肢X线检查，明确肿瘤有无复发。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析。疼痛VAS 评分、Lysholm 评分、IKDC 评分、Tegner 评分经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用重复测量方差分析分别比较患者术前与术后不同时间点疼痛VAS 评分、Lysholm 评分、IKDC 评分、Tegner评分差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

74 例患者病程3～14 个月，平均（7.9±3.7）个月。所有患者均获得随访，随访时间24～37 个月，平均（32.6±6.4）个月。所有患者均未出现伤口感染、血管神经肌腱损伤、深静脉血栓及局部血肿等并发症。3例患者术后6个月术区局部轻微压痛，经药物对症治疗及物理治疗后症状缓解。所有患者在随访期间肿瘤均无复发。末次随访时患者疼痛VAS评分、Lysholm 评分、IKDC 评分、Tegner 评分均较术前改善，且差异均有统计学意义（P＜0.001，表1）。典型病例见图1。

图1 患者，女，18岁，左股骨远端骨软骨瘤，行关节镜下股骨远端骨软骨瘤切除术

表1 术前与术后疼痛VAS评分及膝关节功能评分比较（n=74，，分）

表1 术前与术后疼痛VAS评分及膝关节功能评分比较（n=74，，分）

注：△P＜0.001，与术前比较；▲P＜0.001，与术后3个月比较

3 讨论

膝关节外骨软骨瘤是最常见的良性肿瘤，在儿童期和青春期表现为单发或多发[9-11]，关节内骨软骨瘤非常罕见[12]。遗传学研究显示遗传性骨软骨瘤与外骨蛋白-1（染色体8q24.1）、-2（染色体11p13）和-3（短臂染色体19）位点有很强的相关性[13]。关节外和关节内骨软骨瘤均可引起疼痛、不适和关节活动受限，应与滑膜软骨瘤病、低分化软骨肉瘤和骨肉瘤等疾病相鉴别[14]。骨软骨瘤的诊断往往依据术前X线、CT检查及病历资料、临床症状等，手术切除后需进行组织病理学检查，以排除恶性肿瘤[15]。

骨软骨瘤唯一有效的治疗方法就是手术切除。对于关节内的骨软骨瘤，目前多数骨科医师均已接受关节镜下切除的手术方法，效果也得到了普遍的认可。Ayerza 等[16]报道在关节镜下切除股骨远端关节内骨软骨瘤7例，术后平均随访33个月，患者的疼痛症状得到明显缓解，关节的功能也恢复正常，未出现术后并发症。Diaz和Miguel[17]也报道了1例关节镜下切除骨软骨瘤的患者，术后恢复良好，未出现任何并发症。2013 年，Kesgin 等[18]也对该术式进行了尝试，对2 例股骨远端关节内骨软骨瘤患者进行了关节镜下切除手术，术后2 周即恢复正常运动。此外，Kim 等[19]报道采用髋关节镜技术切除髋臼骨软骨瘤，Masquefa 等[20]在关节镜下切除膝关节后侧间室骨软骨瘤，Padua等[21]在关节镜下切除关节囊内肱骨骨软骨瘤，Kim 等[22]报道在关节镜下切除肱骨小结节骨软骨瘤，均得到较好的手术效果，未出现术后并发症。

但是，对于关节镜在关节外骨软骨瘤中的应用还处于探索阶段。Aalderink 和Wolf[23]报道了1 例关节镜下切除肩胛骨骨软骨瘤，患者取俯卧位，术中肿瘤的显露非常清楚，并用咬骨钳将其完全切除，术后6 周即恢复正常活动。Fukunaga 等[24]、Perez等[25]、van Riet和van Glabbeek[26]及江长青等[27]也分别采用相似的术式对肩胛骨骨软骨瘤进行了切除，患者术后均恢复良好，未出现术后并发症，随访期间肿瘤未复发。此外，Gudas和Pocius[28]同样采用关节镜技术成功切除腓骨小头骨软骨瘤，术中未损伤腓总神经。Khosla 和Parry[29]则报道应用关节镜切除肋骨软骨瘤，术后患者亦未出现肋间神经痛等并发症。2019年，Tsakotos等[30]报道通过关节镜切除2例股骨远端关节外骨软骨瘤，术后2 例患者的疼痛均明显缓解，膝关节功能未受影响，随访1 年肿物未见复发。目前，采用关节镜技术切除关节外良性骨肿瘤，尤其是骨软骨瘤，已被越来越多的骨科医师认识并接受。但国内外对于关节镜下切除膝关节外骨软骨瘤的报道大部分为个案报道，少有比较系统的随访及分析的研究，更没有对患者进行多维度的功能评估。

本课题组专注于运动医学临床及科学研究，从早年即开始尝试关节镜在关节外的应用[11,27,31]。本研究纳入了过去10年中本课题组收集的病例，故病例数较多，且本研究观察的重点是患者术后患肢疼痛及肢体功能的恢复，这在前人的报道中也是少有的。本研究纳入的74例患者中，疼痛VAS评分由术前的（3.6±1.1）分降至末次随访时的（0.1±0.02）分（P＜0.001）；Lysholm 评分由术前的（44.5±2.3）分提高至末次随访时的（91.3±4.9）分（P＜0.001）；IKDC 评分由术前的（53.7±2.6）分提高至末次随访时的（94.2±5.1）分（P＜0.001）；Tegner评分由术前的（4.6±1.2）分提高至末次随访时的（9.4±1.4）分（P＜0.001）。所有患者在随访时间内均未出现肿瘤复发或转移。

关节镜下切除良性骨肿瘤的术前准备及评估非常重要，需要严格掌握手术的适应证及禁忌证。其中最重要的就是术前必须要明确肿瘤的性质，对于临床上较为常见的骨肿瘤，往往通过影像学检查就基本可以判断其性质，如骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等[32]。而对于临床表现不典型、影像学检查无法判断其性质的肿瘤，术前需进行穿刺病理检查，明确为良性肿瘤后方可进行关节镜治疗[33]。其次，要通过影像学检查准确定位肿瘤并测量肿瘤的大小，方便术前确定手术切口的位置以及选择合适的镜下切除肿瘤的工具。再者，术前必须要通过MRI 或者彩色多普勒超声检查明确肿瘤周围邻近部位有无重要的血管或神经，从而判断是否适合行关节镜手术以及手术切口的定位和操作方向，进而避免造成血管和神经的损伤[34]。

除了术前评估，术中对肿瘤的再一次评估也非常重要。如术中发现与术前的判断差异较大，须果断改为开放手术或其他手术方式。此外，手术全程要保持灌注液的充分且通畅的引流，尽量减少灌注液向周围组织渗透及扩散，避免造成肿瘤播散或转移[18]。除了将肿瘤完全切除以外，还需要将手术过程中掉落的骨渣尽可能清理干净，避免肿瘤播散。

术前计划对手术入路和操作方法至关重要。Tsakotos等[30]虽然也是采用关节镜技术切除股骨远端关节外骨软骨瘤，但却是先通过常规的膝关节镜入路进入关节内，然后在关节囊的内上方打孔并穿过股内侧肌到达肿物位置。本课题组的手术方式则是不进入关节，直接在肿物表面，避开重要结构，间隔3 cm，取2 个关节镜切口，一个作为观察入路，置入关节镜，另外一个作为操作入路，切除肿瘤。骨软骨瘤生长及术后复发的重要结构是软骨帽，所以骨软骨瘤手术的关键是要将软骨帽彻底切除，才能防止其复发[35]。所以在关节镜下切除骨软骨瘤时，本课题组的经验是将肿瘤充分显露后，先用射频刀将软骨帽彻底烧掉，对于余下的瘤体，则可以选择从根部整块凿除或用髓核钳逐渐咬除，最后再切除瘤体根部边缘少许正常骨质，进一步确保其不会复发。

综上所述，关节镜下切除骨软骨瘤可最大限度地减少深部组织创伤，该术式操作安全、创伤小，可精准且彻底的切除肿瘤，术后局部瘢痕小、功能恢复快、疼痛程度轻，不会发生肿瘤复发或转移，是一种切除骨软骨瘤的新的、安全可行的手术方法。不仅对于骨软骨瘤，大多数的良性骨肿瘤都可以尝试在关节镜下切除。关节镜下切除良性骨肿瘤除了微创以外，其优势还表现在：关节镜清晰度高、色彩真实而且具有放大作用，能够清晰分辨肿物与正常组织的界限；关节镜能观察到肿物的全貌，且视野良好，可以清楚判断肿物是否已被完整切除。但需要注意的是，该术式必须严格掌握手术适应证，对于易复发、具有恶变倾向或者邻近重要血管、神经的骨软骨瘤或其他良性骨肿瘤则建议改用开放手术，不能为追求微创导致巨创。