隔姜灸治疗原发性痛经临床疗效的Meta分析

向婷，蒋运兰，岳圆，林玉珠，刘跃

(1. 成都中医药大学，四川 成都 610075；2. 成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

痛经分为原发性和继发性痛经，原发性痛经(primary dysmenorrhea，PD)是指在月经期间发生的腰腹部疼痛，常不伴有盆腔的病理改变，而继发性痛经通常是伴随着盆腔病变出现的经期疼痛[1]，其中原发性痛经患者占大部分。原发性痛经通常是在女性排卵周期建立之后的青春期出现的，常常表现为在月经期间或者在经期前后出现的下腹部疼痛并可放射至身体其他部位，可伴有腹泻、恶心呕吐、疲劳、头痛头晕等相关症状，并且在下一个经期，这些症状或多或少会重复出现[2]，对女性的学习、工作和生活产生不同程度的影响[3]。根据调查显示，在2000年，我国女性PD发生率约为56.05%左右，但多项研究结果发现，我国女性PD的发生率高于此，呈现出上升的趋势[4-6]。目前，针对PD的治疗方法有多种，而隔姜灸是治疗PD的中医外治法之一。隔姜灸是隔物灸的一种，是将姜片间隔在皮肤和艾炷之间，将姜片和艾炷的效用结合并刺激人体相关穴位，从而达到防病治病和预防保健的目的的疗法[7-8]。目前有较多关于隔姜灸治疗PD的随机对照试验，但对于其的Meta分析却不多，也无大样本的随机对照试验，因此，本研究系统评价隔姜灸治疗PD的疗效，为隔姜灸治疗PD提供循证依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究类型 隔姜灸治疗PD的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2研究对象 经过相关检查，诊断为原发性痛经的患者，患者年龄不限。

1.1.3干预措施 干预组：给予隔姜灸治疗或者隔姜灸联合其他原发性痛经的常规治疗方法。对照组：给予常规治疗方法或除隔姜灸以外的其他治疗方法。两组除隔姜灸治疗外的其他治疗一致。

1.1.4结局指标 结局指标包括临床疗效(有效率、治愈率)、COX痛经症状评分、视觉模拟评分法(VAS)评分、血清前列腺素、子宫动脉搏动指数和阻力指数、不良反应发生情况。

1.2排除标准 ①综述、动物实验、会议论文、科技成果、Meta分析或者系统评价、案例报告等文献；②非RCT文献；③隔姜灸仅作为辅助疗法，无法得到隔姜灸的独立应用效应的文章；④重复发表报道的文章，只取其中一篇；⑤信息不全或者是无法获取全文的文献。

1.3检索方法 通过计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMBbase、中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)、维普(VIP )、万方(Wanfang Database)中隔姜灸治疗PD的RCTs，检索时间为建库至2020年7月。中文检索词为：原发性痛经、功能性痛经、痛经、经痛、经行腹痛、行经腹痛，隔姜灸、隔姜铺灸、隔物灸、间接灸、灸法、艾灸、大灸疗法、艾灸疗法；英文检索词为：DYSMENORRHEA、Dysmenorrheas、Pain， Menstrua、Mensteual Pain、Mensteual Pains、Paina， Menstrua、Menstruation，Painful、Menstruations，Painful、Painful Menstruation、Painful Menstruations，GINGER-PARTITIONED MOXIBUSTION、INDIRECT MOXIBUSTION、 Moxibustion、moxibustion therapy、therapy of moxibustion、MOXA CONE MOXIBUSTION、sandwiched moxibustion，在不同的数据库，对上述检索词进行不同的组合，以保证文献的检索全面。

1.4文献筛选 由2名专业人员背靠背单独进行。将检索出的全部文献导入endnote X7文献管理软件，通过endnote X7去除重复文献，再依次阅读题目、摘要和全文，按照纳排标准进行筛选，如有争议，则通过协商或者咨询第三方解决。

1.5资料提取 文献内容提取由2名专业人员背靠背进行，提取的内容包括：文献的基本信息，质量评价和数据分析相关的内容。提取完毕后交叉核对，确保无误后录入到表格中。

1.6文献质量评价 所有纳入的应用隔姜灸治疗PD的文献质量，由2名专业人员背靠背独立通过Cochrane手册进行评价，分别评为A级、B级或者C级。当两人结论有异时，则通过商议或请第三方处理。

1.7统计学方法 对从纳入文献中提取出的数据资料的定量分析采用Revman 5.3软件进行。对于提取出的计量资料和计数资料分别采用均数差(MD)和相对危险度(RR)作为合并效应值，均提供95%置信区间(CI)。同时，在Meta合并中，通过I2统计量对各个研究进行异质性检验，同时结合P值综合判断异质性的大小。各研究异质性大时：P≤0.1，I2>50%，对于数据资料的合并分析通过随机效应模型进行；反之则通过固定效应模型进行。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1文献检索结果 根据检索策略，从上述7个数据库中共检索1950篇相关文献，通过endnote去重，阅读题目、摘要、全文，最终纳入11篇文献[9-19]，其中中文文献10篇，英文文献1篇；944例患者，干预组474例患者，对照组470例患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的基本情况和质量评价 纳入的11篇文献中，有10篇对基线资料进行了比较，无统计学差异，1篇文献未提及；11篇文献均报告了接受隔姜灸的疗程，纳入研究的基本特征见表1。只有4篇文献提及运用随机数字表进行分组；均未提及分配方案的隐藏；1篇文献提及无法实施盲法，其余10篇文献未提及盲法等情况；1篇文献提及在试验过程中无失访，其余10篇文献未提及。研究的质量评价，见表2。

表1 纳入研究基本特征

表2 纳入研究质量评价

2.3纳入文献的偏倚风险评价 纳入的11篇文献，质量为B级，见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评价

2.4Meta分析结果

2.4.1隔姜灸治疗PD的有效率 有效率=(治愈+显效+有效)/总例数。以有效率为结局指标的文献共有10篇[9-10，12-19]。Meta分析显示：P=0.001，I2=67%，应用随机效应模型。结果显示：差异有统计学意义(Z=3.39，RR=1.14，95%CI：1.06～1.22，P=0.0007)，见图3。

图3 两组总效率的比较

2.4.2隔姜灸治疗PD的治愈率 以此为结局指标的文献共有8篇[9-10，12-16，19]。Meta分析显示：P=0.21，I2=28%，应用固定效应模型分析。结果显示：差异有统计学意义(Z=5.62，RR=1.75，95%CI：1.44～2.13，P<0.00001)，见图4。

图4 两组治愈率的比较

2.4.3VAS评分 纳入文献中有7篇文献[9-11，13，16-18]报告了VAS评分。Meta分析显示：P<0.00001，I2=94%，应用随机效应模型。结果显示：差异有统计学意义(Z=3.62，MD=-1.16，95%CI：-1.79～-0.53，P=0.0003)，见图5。

图5 两组VAS评分的比较

2.4.4COX痛经症状评分 纳入文献中有3篇文献[13，15，18]报告了COX痛经症状评分。Meta分析显示：P=0.11，I2=55%，应用随机效应模型。Meta分析显示：差异有统计学意义(Z=3.76，MD=-1.54，95%CI：-2.34～-0.73，P=0.0002)。

2.4.5血PGF2α水平 纳入文献中有3篇文献[12，17，19]报告了血PGF2α水平。Meta分析显示：P=0.12，I2=52%，应用随机效应模型。结果显示：差异有统计学意义(Z=5.01，MD=-26.60，95%CI：-37.01～-16.19，P<0.00001)。

2.4.6不良反应 纳入研究中有2个研究[13，15]报告了采用隔姜灸治疗中没有发生不良反应，剩余研究[9-12，14，16-19]则没有提及不良反应是否发生。

3 讨论

PD常发生在月经初潮后，也是临床常见妇科病之一[20]。由于个体差异，每个人的痛经症状不一，重者不能从事正常活动，对自己造成时间和经济上的损失[21]。同时由于PD的病因和发病机制尚不完全明晰，发病率呈上升趋势[22-24]，使得PD成为临床比较受关注的病症。隔姜灸属于间接灸的一种，是将姜片置于人体相应的穴位，然后在姜片上放置艾炷进行施灸，生姜辛温，即可发挥生姜温中散寒止痛的功效，又可发挥艾灸通经活络、温经止血、散寒止痛之功[15，18]。选取的穴位主要为三阴交、关元、足三里、子宫等穴，为治疗原发性痛经的常用穴位，具有缓解疼痛的作用。本研究纳入的11篇文献，干预组均采用隔姜灸治疗，即可发挥灸法的温热效应，又可发挥对穴位的刺激作用，从而治疗疾病[3]。

纳入的11个研究中，有10个研究采用了有效率、8个研究采用了治愈率来评价隔姜灸治疗PD的疗效，Meta分析结果显示差异有统计学意义，干预组的有效率及治愈率高于对照组，隔姜灸可提高PD患者的疗效。有7个研究采用VAS评分、3个研究采用COX痛经症状评分来评价治疗后患者疼痛缓解情况，结果显示干预组的疼痛缓解情况优于对照组；2个研究比较了PD患者治疗前后血前列腺素PGF2α的含量，Meta分析结果显示干预组含量低于对照组；提示隔姜灸有助于缓解患者的疼痛和降低血前列腺素PGF2α的含量。

综上所述，本研究对隔姜灸治疗PD进行系统评价，结果显示采用隔姜灸治疗PD，有助于改善患者痛经相关症状，提高疗效，有助于患者康复。但是也有一定的局限性，纳入文献数量较少，样本量也较少，多数文献未详细说明随机分组情况，也没有说明分配隐藏、盲法等实施情况；纳入的11篇文献只有1篇英文文献，其余均为中文文献。只有2篇文献报告了不良反应的发生情况，其余9篇文献均未提及；11篇文献质量均为B级。因此，建议今后开展更多高质量、大样本的研究来验证隔姜灸对于原发性痛经的疗效。