无管化微通道经皮肾镜与输尿管软镜治疗2～3 cm肾下盏结石的比较

巴正，陈杨，李涛涛，宫宇，卓栋

(皖南医学院第一附属医院，弋矶山医院泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

目前，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)仍然是>2 cm的肾结石的首选的治疗方法[1]。传统PCNL的主要缺点是需要使用较大的鞘管，以致较多的并发症，包括出血、邻近器官的损伤、术后疼痛、住院时间长等，但近年无管化微通道经皮肾镜碎石术(tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy，TMPCNL)的开展，已大大降低了这些并发症[2]。而且随着内镜技术的进步，输尿管软镜碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)已不再仅仅局限于<2 cm肾结石的治疗[3]，但其在2～3 cm肾下盏结石的疗效仍存争议。本研究回顾性分析2018年10月—2020年9月本院收治90例2～3 cm肾下盏结石患者的临床资料，其中45例行TMPCNL治疗，45例行FURL治疗，比较分析两种方法在处理2～3 cm肾下盏结石的疗效及差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究选取弋矶山医院2018年10月—2020年9月收治的结石患者，共纳入90例，根据患者意愿，45例患者行TMPCNL，另45例行FURL，分为TMPCNL组和FURL组。采集所有纳入患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、糖尿病史、高血压病史、结石直径、 肾积水情况等。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.1.1纳入标准 ①B超、CT、KUB 等确诊为肾下盏结石且结石直径为2～3 cm；②年龄18～75岁；③患者及家属签署知情同意书。

1.1.2排除标准 ①合并肾中、上盏结石；②合并泌尿系统畸形，尿路狭窄，肾盂输尿管连接部梗阻；③中、重度肾积水；④合并有恶性肿瘤，既往泌尿系统手术史；⑤术前严重感染难以控制；⑥有心肺系统、血液系统等手术禁忌证。

1.2手术方法

1.2.1TMPCNL组 全身麻醉后，患者在截石位下逆行留置F7输尿管导管。保留气囊导尿管，使导管与之固定，改俯卧位，通过导管建立人工肾积水，在B超引导下选择适当穿刺点完成肾穿刺，拔出针芯，见尿液流出后置入工作导丝。沿导丝扩张通道达F16或F18，建立经皮肾通道，将输尿管镜经以上通道送入肾盂确定结石所在位置、数目等，置入钬激光，设置能量1.0～2.0 J，将结石碎块化或粉末化后自鞘管利用灌注泵水流冲出，较大块碎石可用取石钳取出，探查术野范围内未见有意义结石后，沿导丝置入F7双J管。直视下观察穿刺通道无活动性出血，采用无管化，不放置造瘘管，拔出操作鞘，缝合穿刺切口，并观察3 min切口无渗血，术毕。

1.2.2FURL组 所有患者术前2周常规放置F5双J管。全身麻醉后，患者取截石体位，输尿管镜置入拔除双J管，进镜入肾盂观察输尿管有无狭窄和扭曲，留置斑马导丝，沿导丝置入F12/14输尿管软镜鞘至肾盂附近，沿软镜鞘置入输尿管软镜至肾盂，探查肾盂及肾盏，确认结石情况后，置入200 μm钬激光光纤，将结石自周围向中心以“蚕蚀法”粉末化碎石。用取石网篮取出结石碎块，同时可利用取石网篮或取石钳将下盏较大结石移至中、上盏后继续碎石。为防止粉末化的结石下方仍有结石残留，可适当增加灌水压冲开碎石末，以防遗漏，同时可采用脚高头低位，以利于将结石移至肾盂或较高肾盏方便碎石。镜下仔细检查无明显结石残留后，常规留置F5双J管和导尿管。

1.2.3术后处理 TMPCNL组和FURL组患者出院前均行KUB检查了解碎石情况和双J管位置，两组术后1个月拔除双J管，同时复查KUB检查以评价清石效果(而术前KUB阴性结石，需复查CT)，随后门诊定期复查B超或KUB。

1.3观察指标 比较两组手术时间(从进镜开始到退镜结束)，术中出血量(术后急诊血常规的血红蛋白与术前血红蛋白的差值)，术后住院时间(即术后至出院的时间)，一期结石清除率(结石清除标准依据术后KUB或CT未见结石残留或残石<4 mm)，总结石清除率以及并发症(迟发性出血、术后高热、脓毒症、胸腔脏器损伤)等指标。

2 结果

2.1两组术后结果比较 两组均顺利完成手术，TMPCNL组均为单通道碎石，术后均未保留肾造瘘管。与FURL组相比，TMPCNL组手术时间较短(P<0.001)；FURL组术后血红蛋白下降较少(P<0.001)；与FURL组相比，TMPCNL组一期结石清除率高(P<0.05)，但两组的总结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。TMPCNL组一期有10例结石残留(≥4 mm)，其中术后6例经体外冲击波碎石排净，1例行FURL后排净，最后仍有3例有结石残留(≥4 mm)，总结石清除率93.33%；FURL组一期有19例结石残留(≥4 mm)，9例经体外碎石和5例行二期FURL均排净，2例拔除双J管后出现“石街”，以致输尿管梗阻，予急诊输尿管镜处理后也均排净，最终仍有6例结石残留(≥4 mm)，总结石清除率86.67%。

表2 两组患者术后结果比较

2.2两组术后并发症比较 两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。TMPCNL组有3例出现术后高热，均及时处理，12 h内体温恢复正常，均未进展为尿脓毒症；2例术后第1天出现迟发性出血，其中1例出血较多，考虑活动性出血，急诊行高选择性肾动脉栓塞止血，另1例出血量较少(<300 ml)，对症止血制动后痊愈；1例出现胸膜损伤，经胸腔闭式引流后痊愈。FURL组有2例出现术后高热，予以及时处理，体温恢复正常；而有2例继发尿脓毒症，加强抗感染等治疗后痊愈；无患者出现术后出血，见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较

3 讨论

肾结石是常见的尿结石疾病，其中肾下盏结石约占36%左右[4]。肾下盏的盏颈狭长、迂曲，更易形成尿结晶，其他盏的结石进入肾下盏也不易排出，所以肾下盏结石较为多见，约占有症状需要治疗肾结石的40%[5]，而且由于其特殊的空间位置，治疗后结石残留率也较高。肾下盏结石的治疗方式主要有体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜碎石(PCNL)、FURL等。CUA指南推荐<1 cm的肾下盏结石可首选ESWL，但李创业等[6]研究发现ESWL治疗后未排出的结石碎片易沉积在肾下盏，结石的复发率高于PCNL治疗。而且随着结石负荷的增大，ESWL治疗肾下盏结石的清除率明显降低，效果不尽人意。

PCNL常作为2 cm以上肾结石的首选治疗方法，Unsal A等[7]研究认为，PCNL治疗1～2 cm的肾下盏结石一期结石清除率达93%，而>2 cm的肾下盏结石，其一期清除率也高达96%。虽然清石率较高，但传统的PCNL穿刺通道较大，容易损伤血管及盏颈，还可能损伤胸腹脏器，术后也常发生尿瘘等情况，在临床上不容忽视。随着技术的不断地发展和创新，PCNL微创化、无管化治疗逐渐被临床医生所认可[8]，TMPCNL治疗的结石清除率与PCNL相当，而且一定程度上能减轻患者术后疼痛、缩短住院时间，术后并发症率也相对较少[9]。即便如此，临床上上述并发症也不可避免。

随着软镜技术以及钬激光、取石网篮等辅助设备的发展，使得FURL治疗肾下盏的效率不断提高。而且因其通过人体自然腔道完成手术，创伤小，术后恢复快，逐渐被国内外临床医生用于肾下盏结石的治疗。有研究认为对于1～2 cm的肾下盏结石清石率较高，损伤小，疗效好[10]。FURL治疗<2 cm的肾下盏结石效果与TMPCNL相当[2]。虽近年来不少临床研究将其用于处理2 cm以上的肾下盏结石，且取得了不错的效果，但其在2～3 cm的肾下盏结石的疗效仍存争议。因此，我们通过回顾性研究比较TMPCNL与FURL处理2～3 cm肾下盏结石的差异，以评估两种方法处理2～3 cm肾下盏结石的有效性及安全性。

研究表明TMPCNL的一期结石清除率明显高于FURL，手术时间也相较短[11]。郜小帅等[12]通过Meta分析比较MPCNL和FURL在处理肾下盏结石的有效性及安全性，认为MPCNL和FURL均可用于处理肾下盏结石，但MPCNL清石率高而且手术时间短。本研究也同样发现，TMPCNL组一期结石清除率比FURL组高(P<0.05)，但总的结石清除率两组相似，手术时间比FURL短。FURL一期清石率较低的原因，我们认为可能是：结石较大，碎石后大量石屑覆盖在碎块结石表面，容易遗漏；碎石块数量过多，容易移动至各个肾盏，取石网篮取石时容易遗漏，而且较大或较小的碎石不易取出；手术时间长，术后需增加灌洗压力，肾黏膜易出血，加上大量碎石末导致视野不清晰。当然，也可能与肾盏解剖结构有关，有研究认为肾下盏夹角(infundibulopelvic angle，IPA)<30°会降低FURL的碎石成功率[13]，但Kilicarslan H等[14]却认为只有肾下盏漏斗部宽度(infundibular width，IW)<5 mm会影响FURL碎石效率，IPA角不能作为其预测因素。因此，我们选择手术方式时不仅要考虑结石的情况，还需评估患者的肾盏解剖结构。至于FURL手术时间长可能与结石较大及 FURL的220 μm钬激光碎石效率较低有关，而且TMPCNL处理结石无须粉末化，缩短了手术时间。也有学者提出“侧卧斜仰截石位”无管化经皮肾镜可避免体位更换，减少手术时间，也可利于术中碎石的冲出[15]。我们体会，在FURL处理肾下盏结石时，可利用取石网篮将下盏的结石移至中盏或肾盂内碎石，可提高FURL的清石效率。然而，我们也发现FURL总体的结石清除率和TMPCNL相当，这也说明FURL治疗后，多期取石也能获得比较满意的碎石结果，但也增加了患者的住院费用。

与TMPCNL相比，FURL的术中出血较少，术后住院时间短，这也与大多研究结果一致[11，16]。至于并发症方面，我们研究发现，TMPCNL组与FURL组总的并发症发生率相似，与金志波等[17]研究结果一致，而颜姚[16]、张宇等[11]却发现MPCNL术后并发症率显著高于FURL，虽总并发症率差异不显著，但FURL组术后出现2例高热，甚至有2例继发脓毒症，及时加强抗感染后痊愈，而TMPCNL组术后出现3例高热，未继发脓毒症。考虑可能因FURL手术时间过长，肾脏持续处于高压，而促使细菌毒素入血所致。因此，无论哪种手术方式，都应严格控制围术期感染，术中感染较重者，建议置管引流后分期手术。TMPCNL组术后发生2例迟发性出血，其中1例较为严重，急诊高选择性动脉栓塞后痊愈，而FURL组患者术后均未出血。TMPCNL术后发生1例胸膜损伤，考虑可能因穿刺肾盏过高过深导致，经过胸腔闭式引流治愈出院。

总之，在处理2～3 cm肾下盏结石上，TMPCNL和FURL均有良好的碎石效果和安全性。TMPCNL一期清石率高，手术时间短，而FURL术中及术后出血少，恢复快，分期FURL也可作为治疗2～3 cm肾下盏结石的一种选择。至于手术的选择，须根据患者的情况，医院的条件及医生擅长的技术等综合制定个体化治疗方案。但本研究因纳入的样本有限，且为单中心回顾性研究，所得结论仍须更深入研究进一步证实。