陈旧性肱二头肌长头肌腱断裂的病例报告并简要文献复习1例

黄健，曹良国，董飞，李斯明

(广州市红十字会医院/暨南大学附属广州红十字会医院骨科，广东 广州 510220)

0 引言

肱二头肌长头肌腱(LHBT)起自肩胛骨盂上结节或上盂唇，经过肱骨头的前上方，由外向内从肩袖间隙穿出通过肱骨结节间沟向下延伸，于肱骨中部同肱二头肌短头肌腱汇合为肌腹，沿肱骨下端止于桡骨粗隆[1]。LHBT在功能上限制肱骨头向前上移位，同时在屈肘和肩关节外展外旋时起到稳定肩关节的作用，断裂好发生于盂上止点，结节间沟以及腱肌腹移行部位[2]。肱二头肌肌腱炎是在无外伤时导致肱二头肌腱退化和断裂的常见原因，通常继发于肩部周围的病变，如退行性肩袖病变和撞击综合征。当LHBT断裂时，肌块向远端移动，临床表现为上臂中下部肌性隆起，屈肘时隆起更明显，即特征性的大力水手症，伴前臂屈曲和旋后力量减弱[3,4]。现在就我院一例比较少见的右侧肱二头肌长头肌腱断裂的病例资料分析并进行相关文献复习汇报如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

一名47岁的中年男性患者，入院4年前因车祸致右小腿截肢并继发骨髓炎，后需长期拄拐导致右肩前部压迫，2年前提重物后突发右上臂疼痛，并在上臂中下1/3处出现活动性软组织包块，在外院诊断为肌肉拉伤进行止痛消肿等保守治疗，疼痛稍好转，近1年来患者自觉屈肘乏力逐渐加重，不能提重物来我院门诊就诊。

1.2 入院时体格检查

右上臂可见一包块，大小约5cm×3cm×3cm，质软，无压痛(如图1)，皮温正常，抗阻屈肘时包块更明显，右上肢肌力IV级，肌张力正常，前臂旋后和肘关节屈曲力量较对侧减弱，感觉正常，余肢查体无异常。

图1 典型“大力水手征”

1.3 辅助检查

入院后血常规，CRP，尿常规，血生化，肝肾功能，术前八项均未见明显异常。胸部X片，心电图，心脏超声结果正常，右上肢平扫MRI：(1)右肩部冈上肌腱信号异常，考虑损伤，退行性病变可能，右肩峰下滑囊少量积液；(2)右肱二头肌长头腱断裂挛缩，肱二头肌长头萎缩，脂肪化(如图2)，(横断面示结节间沟内肱二头肌长腱缺如，疑似滑脱)。

图2 箭头所示右肱二头肌长头腱断裂挛缩，肱二头肌长头萎缩，脂肪化

1.4 诊断与治疗

根据患者临床症状，体格检查及MRI表现初步诊断为右肱二头肌长头腱断裂。治疗：完善相关检查后择期在手术室气管插管全麻下行右侧肱二头肌长头腱锚钉固定术。具体操作如下：隆起的肱二头肌包块表面切口延伸至三角肌内缘，长约5cm。切开皮肤及臂筋膜，于外侧肌间隔前面向内侧寻找肘肌和肱二头肌间隙。可见肘肌外侧份前方缩短成团的肱二头肌长头。顺肱二头肌长头向上逆行寻找LHBT。发现LHBT于肩胛下肌深面结节间沟处断裂，远侧断端退缩至肱骨中段，与肱骨前面和肘肌紧密瘢痕愈着。术中松解游离肱二头肌长头肌腱远断端，发现长头肌腱远断端大部分溶解，仅残留肌-腱移行段约1.8cm，肌腱中段缺损约5cm。于结节间沟肩胛下肌肌腱下缘骨面拧入5mm缝合锚钉(Suture-Anchor，Smith&Nephew，Inc)，采用双层褥式法提吊残留的二头肌长腱及近侧肌腹。活动肘关节，未发现“大力水手征”，冲洗伤口，放置胶片引流1条，并逐层缝合。术后屈肘120°位固定2周，术后2-6周行30°-90°被动屈伸锻炼，6周后鼓励患者行非抗阻力下主动肘关节屈伸锻炼。术后12周到完全正常运动。

1.5 预后及随访

术后随访6月右上臂屈肘及旋后力量较术前明显改善，较对侧稍弱，患者对手术效果满意。

2 讨论

LHBT急性创伤性断裂比较少见，偶见于年轻举重或投掷运动员，突然屈肘抗阻力强烈收缩肱二头肌引起此肌腱断裂。而多数LHBT自发性断裂发生在肱二头肌腱磨损退变的基础上，通常由肩袖退行性变引起[5]，LHBT断裂临床症状主要为局部疼痛、瘀斑和肿胀，前臂二头肌肌腹隆起畸形，屈肘后更明显，称之为大力水手征(Popeye sign)[6]。MRI检查在冠状面和矢状面上可见断裂的二头肌长头腱远侧断端，回缩的低信号肌腱呈弹簧状迂曲改变，连同二头肌肌腹向肘部回缩，表现为典型的“飘带征”；横断面T2WI上，表现为特征性的中央圆形低信号，代表断裂远侧肌腱残端，周边伴高信号水肿环，呈“靶环征”[7]。在治疗上保守通常效果不佳，手术方式有开放性或关节镜下手术，固定部位有高位或低位肌腱固定，固定方式有钥匙孔固定、挤压螺钉固定或锚钉固定等多种方法[8-9]。LHBT自发性断裂由于肌腱组织慢性炎症侵蚀，结构强度差，二头肌长腱残留长度端，肌-腱移行部挛缩严重，给止点重建造成困难。同时，由于二头肌长腱断面属于类圆形，传统的修复肩袖等扁腱的缝合方法(如Mason-Allen法，等)并不适合。不仅无法满足足够固定强度，而且无法解决肘关节屈伸时二头肌表面和深层肌纤维运动幅度不一致的问题。本病例采用带线锚钉及改良缝合技术改进了这一问题，取得了不错的效果。