不同麻醉方式在耳鼻喉科门诊短小手术中的应用观察

张阿锋，梁玮龙，高怀新

(陕西省核工业二一五医院，陕西 咸阳 712000)

0 引言

胃肠道内镜检查治疗以及心导管等手术通常可以在清醒的成年患者身上进行，相比之下，门诊患儿检查治疗如内窥镜检查治疗、介入放射和心导管置入术等，常需要麻醉药物辅以镇静镇痛[1]。术后恶心呕吐(PONV)等麻醉相关并发症需要在患儿离院前解决，否则有延迟出院或意外入院可能[2]。因此，门诊患儿麻醉方式和药物的选择至关重要，辅以术中和术后高质量的护理，将术后麻醉相关影响降至最低[3]。吸入和静脉麻醉长期以来在儿科麻醉中的争论不休，其中七氟醚的低血气溶解度和无刺激性气味等特点，表明它具有理想吸入剂的特征；而异丙酚与迅速苏醒有关，并且与七氟醚相比PONV较少[4]。因此我们设计七氟醚吸入麻醉和异丙酚静脉麻醉应用于耳鼻喉科门诊儿童短小手术，探讨麻醉诱导和苏醒特征以及并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 实验设计

本研究为前瞻、随机对照临床试验。选取我院2019年8月至2020年6月耳鼻喉科门诊收治的3-8岁儿童66例，按随机数字表法分为静脉麻醉组(Pro组)和吸入麻醉组(Sev组)，各组33例。本研究经医院伦理委员会批准(编号2019ZX028)。所有孩子都是在父母或监护人知情同意的情况下纳入研究。

1.2 麻醉实施

参加这项研究之前，需要通过麻醉门诊系统评估患儿是否适合日间麻醉。排除有严重过敏史或其他严重麻醉不良经历、严重的心血管、中枢神经系统、呼吸系统疾病。术前严格禁饮禁食，所有患儿不给予术前用药，术前备好抢救设备和药品。所有患儿均接受常规监测，包括心电图、自动血压、手指或耳脉搏血氧仪记录。Pro组：丙泊酚2.5mg/kg静脉注射，睫毛反射消后，根据术中情况，可追加丙泊酚1mg/kg。Sev组：调节氧流量为8L/min，8%七氟醚面罩潮气量吸入法诱导，睫毛反射消后3%七氟醚继续吸入约60s。两组术中如发生呼吸抑制(SPO2≤90%、RR≤8次/min)给予面罩加压辅助呼吸。

1.3 观察指标

记录两组患儿年龄、性别、手术类型和手术时间；观察两组麻醉诱导时间(从开始诱导到睫毛反射消失)、维持时间(从睫毛反射消失到维持剂停止使用)、苏醒时间(从停用维持剂到离开麻醉恢复室回到术后病房)和出院时间(从回到术后病房到出院)；记录在恢复室和术后病房PONV的发生(采用VAS评分：以10cm直尺作为标尺，即0-10分，“0”一端表示无PONV，“10”一端表示极其严重的PONV，4分以下为轻度PONV，4-7分表示中度PONV，7分以上表示重度PONV)；记录诱导和恢复期间不良事件的发生(注射疼痛、兴奋性运动、屏气和咳嗽)。

0级为无恶心呕吐，1级为轻微恶心，2级为中度恶心，3级为重度恶心，4级为干呕或呕吐，其中将3级和4级定义为PONV。

其中严重程度采用视觉评分法(VAS)评分：以10 cm直尺作为标尺，即0-10分，“0”一端表示无PONV，“10”一端表示极其严重的PONV，4分以下为轻度PONV，7分以上表示重度PONV。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在这项研究中，无因麻醉意外以及麻醉相关影响延迟出院或入院剔除病例，术后6h内由父母或监护人陪伴出院。

2.1 两组患儿一般情况比较

两组患儿一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般情况比较(例)

2.2 两组麻醉诱导、维持、苏醒和出院时间比较

Pro组诱导时间较Sev组诱导时间显著缩短，差异有统计学意义(P＜0.001)；两组维持时间相似，差异无统计学意义(P=0.521)；Sev组的苏醒时间明显短于Pro组，比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组出院前在术后病房停留的时间没有差异(P＞0.05)，见表2。

表2 两组麻醉诱导、维持、苏醒和出院时间比较(±s，min)

表2 两组麻醉诱导、维持、苏醒和出院时间比较(±s，min)

组别 诱导时间 维持时间 苏醒时间 出院时间Pro组(n=33) 3.3±0.88 23.3±4.49 25.2±4.69 179.9±63.35 Sev组(n=33) 5.4±0.96 23.9±3.87 20.6±4.14 172.7±61.42 t-9.231 -0.645 3.255 0.473 P 0.000 0.521 0.002 0.638

2.3 两组苏醒期间和术后病房PONV发生比较

苏醒期和术后病房的PONV评分如表3所示，在苏醒阶段，两组记录到的恶心呕吐次数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；而在术后病房，Sev组恶心呕吐发生率明显高于Pro组，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 苏醒期间和术后病房PONV的发生(n，%)

2.4 两组诱导期间不良事件的发生情况比较

诱导期间不良事件的发生，14名儿童出现注射异丙酚时疼痛；Sev组诱导时出现兴奋性运动的儿童较Pro组多，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组间屏气和咳嗽的发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 诱导期间不良事件的发生情况(n)

3 讨论

这项研究旨在讨论七氟醚吸入麻醉和异丙酚静脉麻醉应用耳鼻喉科门诊儿童短小手术时，麻醉诱导和苏醒特征以及并发症的发生。我们精心设计的前瞻、随机对照性研究，旨在排除可能影响麻醉诱导、苏醒的其他变量，如年龄，手术时间，手术类别等。美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists，ASA)提出镇静或麻醉可以确保那些本身不会产生什么不适但要求患者没有体动的操作能顺利完成，适用于儿童和不配合治疗的成人患者[5]。丙泊酚是目前静脉麻醉主要用药之一，具有起效快、苏醒完全而迅速等特点[6]。七氟醚是目前最接近的理想吸入剂，它的低血气溶解度和无刺激性气味使得麻醉诱导和苏醒过程平稳、迅速[7]。本研究中，异丙酚的诱导时间(3.3±0.88)min，与李翔等[8]报道短效静脉麻醉药丙泊酚，在胃镜下上消化道异物取出术麻醉诱导时间相当，比七氟醚诱导速度快；而李甲莲等[9]在研究中采用七氟醚面罩潮气量吸入法诱导，行气管插管时间(3.5±0.7)min，远快于本研究七氟醚诱导时间(5.4±0.96)min，这可能是其他麻醉药的协同作用所致。本研究中，尽管异丙酚诱导时间较快，但14名儿童出现注射异丙酚时疼痛。七氟醚诱导时出现兴奋性运动的儿童(n=8)是异丙酚诱导(n=2)的四倍，可能是由于七氟醚诱导的兴奋期较长，而静脉注射诱导的兴奋期很短[10]。虽然麻醉维持时间两组间没有显著差异，但七氟醚组较长的诱导时间使其总麻醉时间更长，尽管如此，但七氟醚组的苏醒时间明显短于异丙酚组。研究表明，七氟醚可缩短早期恢复时间[11]。PONV是最常见的麻醉并发症，持续的恶心和呕吐可能导致脱水、电解质失衡等，不利于术后快速康复[12-14]。Uezono等[15]在儿童多中心研究比较中，发现丙泊酚比七氟醚PONV的发生率较低。本研究中麻醉前没有预防性使用止吐药物，在恢复室和术后病房观察PONV发生率，七氟醚组的发生率高于异丙酚组，但是这种差异仅发生在术后病房，而在麻醉恢复过程中没有显著差异，可能是由于研究基数小以及患儿在恢复室停留的时间较短所致。

本研究的局限性在于忽视了预防性给予止吐药物对PONV的发生率的影响，虽然研究表明儿科日间麻醉医师大多数常规使用止吐药物，但PONV的发生率低并不能说明这些患者应该预防性给予止吐药物。因此，今后的研究应排除这一干扰因素。

综上所述，在耳鼻喉科门诊儿童短小手术中，七氟醚诱导方案的PONV发生率显著高于异丙酚组，诱导期间兴奋性运动发生率较高。异丙酚诱导迅速，术中不良事件发生率低，但时而出现注射时疼痛。