基于原发性骨质疏松诊疗指南的社区骨质疏松防治路径开发研究

宋徽江，刘怀磊，庄康璐

骨质疏松社区规范化诊疗于2014-12-15被上海地区列为社区重点建设工作［1］，迄今已5年。5年中，社区卫生服务对骨质疏松社区防治的落实从一开始的多角度项目研究、基础培训学习、科室基础建设，到人员专项培养、社区防治流程开发、社区筛查体系建设、社区健康教育体系建设、社区防治流程运行、社区防治流程信息化，基本经历了“基础建设—学科建设—人才培养”的第一个回合。在此期间，骨质疏松的临床诊疗指南，从诊断到鉴别诊断、到临床治疗、再到人群细分，也经历了从结构性、框架性、建议性的初期版本到细分人群、细化诊断、细化操作的新版本的升级［2］。2015年1月至2017年6月，三林社区卫生服务中心作为骨质疏松社区诊疗管理规范试点单位，完成了第一轮的骨质疏松社区诊疗体系建设，形成了较为清晰的“医务人员版骨质疏松社区诊疗路径”和“医患共用版骨质疏松社区诊疗流程”，并利用信息化手段将该流程纳入三林全科医生APP［3］，使得全科团队和患者能够线上和线下连续沟通、无缝衔接，实现了高效服务和管理。但当时可用的完整版指南为《中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》［4］，且没有基层版，同期关于骨质疏松诊断环节、治疗环节、防治环节的更细化文件也在零散和陆续生成中，总体上可用的临床循证证据并不多。另外，社区防治路径开发过程中涉及的开发过程的研究设计、专家咨询的流程和方式、整合基层意见的流程和方式、纳入咨询方（第三方）辅助开发路径的方式、纳入信息开发方（第三方）完成信息化实现的方式等，均涉及多方、多人员、多阶段的项目管理，项目组成员为首次参与，没有成熟经验可供借鉴。因此，无论是从基于更多循证证据开发更细化的防治路径角度，还是从优化防治路径开发流程、既确保效率又确保质量的角度，社区骨质疏松防治路径均有较大的提升空间。基于此，笔者结合近期发布指南和前期积累经验，在新的社区卫生服务机构启动了第二期社区骨质疏松防治路径开发工作。本文旨在完成并汇报新版防治路径的同时，盘点开发过程，形成优质经验，以供同行参考。

1 资料与方法

第二期社区骨质疏松防治路径的开发包括4个阶段，分别为：开发前筹备阶段、开发阶段、信息化实现阶段、下线使用前验收阶段。因各阶段研究对象和研究目标不同，各阶段所采用的研究方法也不同。其中，前两阶段已于2018年5月至2019年12月完成，后两阶段涉及的工作内容已在开发前筹备阶段完成部署。

1.1 开发前筹备阶段 （1）文献回顾法：基于三林社区卫生服务中心在开发过程中检索到的文献，进一步检索近5年更新的关于骨质疏松的国内和国外基层版防治指南、专家共识、规范、管理方案、指导原则等［5-16］，形成文献库。比对更新版本较之前版本的变化之处，并进行标记和解读，以供下一步开发使用。（2）小组讨论法：基于对三林社区卫生服务中心开发过程的回顾，与机构内项目组成员开展2次小组会议，以制定项目管理方案，特别是明确整个开发过程的阶段性事宜和各阶段所需外援、角色分工，以供质控使用。

1.2 开发阶段 （1）文献分析：结合开发前筹备阶段形成的文献库，对三林社区卫生服务中心开发的第一版社区骨质疏松防治路径进行第一次修订和重构，并标注变更之处和变更原因。（2）专家咨询：咨询对象为综合医院骨科医生1名（博士研究生）、社区全科医生2名（本科，主任医师1名、住院医师1名）。提前将拟咨询问题通过邮件发送给受邀专家，并附相应参考资料；于2019-09-04邀请前期接收邮件的专家至笔者所在机构开展现场研讨，主持人由项目负责人、咨询方项目经理（辅助进行流程开发的咨询方）共同担任，先向受邀专家介绍项目背景、咨询内容和咨询目标、提供意见时的流程和意见必须涉及的几个问题，在征得专家同意后现场录音，咨询过程持续1 h；会后，由数据专员转录完整的专家意见，由项目专员基于专家意见对第一次修订版防治路径进行修改，同时将专家意见和修订版本一并发送给专家，并通过电话/微信跟踪确认过程，直至意见全部被确认，形成社区骨质疏松防治路径第二次修订版。（3）小组讨论：召集4家社区合作单位的全科代表组成社区专家组〔共6名，均为男性，年龄为（43±10）岁，职称为副高级及以上3名、中级2名、初级1名〕，开展小组会议，针对第二次修订版中专家提供的意见，确定不一致的、社区无法广泛开展的环节和内容，并提出解决预案，进而形成第三次修订版。（4）专家咨询：针对第三次修订版，邀请全部专家组成员，按照第二步的专家咨询流程推进，形成第四次修订版。（5）小组讨论：针对第四次修订版，再次召集第三步中的社区专家组、信息化开发公司代表1名开展小组会议，进行最后确认和整理，针对部分因机构条件差异而造成的措施差异，插入双路径（条件“有”“无”）说明，形成第五次修订版。（6）专家咨询：针对第五次修订版，邀请综合医院专家进行再次论证，生成第六次修订版，即社区骨质疏松防治路径（第二版）。（7）循环改进：当修改意见较多、需要更多轮次的修订时，循环以上流程，直至差异缩小到可接受范围。

1.3 信息化实现阶段 （1）行业语言翻译：由项目咨询方担任信息化开发团队的信息输入方，首先将社区骨质疏松防治路径（第二版）翻译成信息化开发团队可理解的逻辑和语言，即采用Visio软件的BPMN 2.0功能将社区骨质疏松防治路径（第二版）逻辑图转变成角色、事件按照泳道图分解的防治路径流程图。（2）咨询方与信息开发方确认：由信息开发方针对项目咨询方提供的防治路径流程图进行演示程序（demo）制作，特别是使用者角色与权限设定、数据库层级设定、信息存储方案、数据保密方案、开发进度方案、纯学科技术层面的流程跳转逻辑判定和“或”“并”关系确认，完成后交给项目咨询方审核，项目咨询方审核通过后再交由项目负责人审核确认，形成终版信息化开发演示程序。

1.4 下线使用前验收阶段 （1）一线工作者试用信息反馈：信息化开发完成后，由曹路社区卫生服务中心的一线医务人员试用，提出修改意见和建议。（2）专家试用信息收集：信息化开发完成后，邀请参与开发阶段的专家试用信息化平台，提出修改意见和建议。（3）小组会议：由机构内项目组成员、项目咨询方、信息化开发方对一线工作者和专家在试用过程中提出的修改意见和建议进行分析，并给出具体修改措施，由信息化开发方进行初次修改。（4）多家社区一线工作者试用信息反馈：由参与开发阶段的4家社区合作单位的一线工作者试用，提出修改意见和建议，由信息化开发方进行二次修改。（5）循环改进：当修改意见较多、需要更多轮次修订时，循环以上流程，直至差异缩小到可接受范围。

2 结果

目前，本研究项目已完成开发前筹备阶段、开发阶段，故本文仅对该两阶段所得成果进行汇报。信息化实现阶段、下线使用前验收阶段的研究成果将与路径实施效果评价一并汇报。

2.1 开发前筹备阶段研究成果 社区骨质疏松防治路径开发参考的指南、共识、原则等文献见表1，项目管理方案见图1。

图1 社区骨质疏松防治路径项目管理流程图Figure 1 Project management flow chart of osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

表1 社区骨质疏松防治路径开发参考文献Table 1 List of documents used in the development of osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

2.2 开发阶段研究成果 针对社区骨质疏松防治路径第一次修订版的专家咨询和小组讨论意见见表2，最终形成的社区骨质疏松防治路径（第二版）见图2。

图2 社区骨质疏松防治路径（第二版）Figure 2 The second edition of osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

表2 社区骨质疏松防治路径专家意见汇总Table 2 Expert opinions on osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

3 讨论

3.1 社区骨质疏松防治路径开发过程管理 本研究基于2015—2017年三林社区卫生服务中心的前期社区骨质疏松防治路径开发经验，总结了社区骨质疏松防治路径开发的关键，并将其应用于第二期社区骨质疏松防治路径的开发。

首个关键内容为：回顾截至项目启动日为止，公开且可供检索的、与骨质疏松防治相关（包括原发性、继发性）的、国内和国外的、综合版和基层版的防治指南、专家共识、诊疗规范、管理方案、指导原则等循证证据，结合前期开发的第一版防治路径，构成后续方案的基础素材。根据开发前筹备阶段形成的文献库，发现2017年以来我国骨质疏松防治指南更新速度加快，尤其是增加了基于基层医疗卫生机构软、硬件设施配置情况的社区实践指导证据，但是证据级别不高。亟须解决的问题是：社区方案停留在指导原则、管理方案级别，尤为重要的康复干预方案也只是专家共识级别。基层医疗卫生机构围绕骨质疏松相关人群的管理依旧面临缺乏诊断工具〔双能X线吸收测量仪（DXA）〕、仅监测实验室检测指标（指标亦无法达到指南要求，仅限于部分社区可开展的检测项目）和跟骨超声骨密度的问题，既不足以指导社区干预方案的制定，亦不足以合理评价社区预防性干预措施（如健康教育等）的卫生经济学效果，致使多数基层医疗卫生机构或未开展骨质疏松人群的管理，或仅限于骨质疏松筛查等工作，抑或对骨质疏松性骨折患者开展相应的康复指导等［17-18］。

从上述关键点所发现的不足之处可知，社区骨质疏松防治路径的开发除科学循证外，更重要的是可行性和可推广性。为保障这两点，本研究除总结自身经验外，还联合了上海市浦东新区多家社区卫生服务中心的全科管理和执行代表（包括有、无DXA的机构）、综合医院骨科专家、信息开发公司等，设计了从第一版防治路径到第二版防治路径、再到信息化实现全过程的管理办法，进一步保障了防治路径的质量。其中，社区卫生服务中心全科管理和执行代表作为防治路径最终的使用者，亦是深知基层医疗卫生机构实际情况的一方，需要梳理出社区开展实践与指南等描述有区别之处，找出指南中无法在社区落地的内容；综合医院骨科专家作为对骨质疏松防治医疗技术最为熟悉的一方，需要结合社区情景提供无“金标准”诊断或鉴别诊断工具时社区可以采用的替代方案；信息化开发方作为深谙信息整合和事件排序的一方，需要从避免信息“孤岛”和信息冗余、判定逻辑可视化等方面给予技术支持，以促进社区骨质疏松防治工作效率的提升。然而，各方代表的有效互动需要一个强有力的协调者和翻译者，即本研究中引入的熟悉医疗行业、了解社区卫生发展、具有扎实科研能力和项目管理能力的第三方咨询公司。第三方咨询公司参与数据采集和处理、防治路径的转录和翻译，以及整个过程中专家的协调和信息化公司的沟通，从第三方视角助力社区骨质疏松防治路径的开发。

上述关键点，从不同层面、不同维度保证了本研究成果的权威性和代表性。

3.2 社区骨质疏松防治路径开发成果 整个防治路径的改进主要体现在：（1）对社区各类人群的骨质疏松筛查诊断流程做进一步精细化处理，尤其是得益于老年骨质疏松诊疗指南的发布，对社区的重点服务对象——老年人群的筛查诊断流程做了精简，同时考虑到医疗资源的有限性、实践中亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）和国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险1 min测试阳性人群转诊的低依从性，结合费用较低的跟骨超声筛查，为进一步DXA骨密度检测提供更多证据，以期提高响应率；（2）得益于信息公司代表的参与，本研究对骨质疏松防治路径中筛查诊断环节的判断逻辑进行了重新排序，以尽可能避免信息冗余和陷入循环检查（DXA和X线检查）的怪圈；（3）转诊细节更加明确，其中转诊指征得益于与上海市第六人民医院的全-专互动协作经验，非药物处方虽多数为患者自行操作，但精细程度已可以指导行动。这为下一步的社区卫生服务机构“守健康、守费用”奠定了基础［19］。

3.3 本研究的局限性 （1）围绕社区骨质疏松防治路径的信息化开发仍在进行中，尚未最终完成，但基于前期三林社区卫生服务中心的实践经验，已对相关工作进行了详细部署；（2）关于社区骨质疏松防治路径的应用效果评价，有待在信息化完成并投入运行一段时间后开展。因此，虽然从路径开发过程和开发结果来看，本研究的社区骨质疏松防治路径质量从逻辑层面得到一定程度的保障，但应用效果仍有待实践的检验。

综上，本研究以笔者所在机构为代表，详细介绍了社区骨质疏松防治路径的探索过程和开发结果，呈现了社区开发新业务单元的科学流程，展示了当前社区卫生服务对骨质疏松管理的深度和宽度，同时也为社区骨质疏松防治工作的落地指明了方向，可为同行开展新业务探索和骨质疏松人群管理提供借鉴。

作者贡献：宋徽江负责文章的构思与设计、结果的分析与解释及论文的撰写、修订、审校，对文章整体负责，监督管理；庄康璐负责研究的实施与可行性分析、文章的质量控制；刘怀磊负责数据收集、处理。

本文无利益冲突。