车祸复合伤并低钠血症致可逆性后部白质脑病综合征一例报道并文献复习

毛振林，杨灿洪，蔡梓博，谢文艺，吕田明

可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）又称可逆性后部脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），是一组临床少见的神经影像学综合征。RPLS由HINCHEY于1996年提出，为急性或亚急性起病，主要临床表现包括头痛、头晕、恶心、呕吐、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍及精神行为异常等，典型影像学表现为可逆的对称性大脑后部白质病变［1］。RPLS病因多种多样，常见病因包括高血压、严重肾脏疾病、使用免疫抑制剂或细胞毒性药物等。本文报道了1例车祸复合伤并低钠血症所致RPLS患者，并进行了文献复习，以提高临床医生对该病的认识。

1 病例简介

患者，女，56岁，因“车祸复合伤术后22 d”而于2018-04-29由他院转入南方医科大学第三附属医院普通外科。患者于2018-04-07因“车祸致腹部空腔脏器损伤”而于他院行“剖腹探查+回盲部切除+回肠、升结肠、空肠破裂修补+肠系膜破裂修补+肠粘连松解术”，术后经抗感染、护胃、禁食、营养支持、镇痛镇静等治疗后症状好转，但诉腰背部及腹部胀痛，考虑“肠瘘？”，遂于2018-04-29转入南方医科大学第三附属医院以求进一步治疗。

本次入院主要诊断：（1）腹部空腔脏器损伤（术后），腹腔感染；（2）失血性休克；（3）多发性肋骨骨折；（4）肺挫伤（双侧）；（5）创伤性胸腔积液（胸腔引流术后）；（6）腰椎骨折；（7）左侧肱骨骨折切开复位固定术后。予以抗感染、抑酸护胃、肠外营养支持、镇静镇痛等治疗；经治疗后患者腹部感染逐渐好转，胸腔积液减少，可进食流质食物，并于2018-05-28拔除双侧腹腔引流管。2018-06-04患者再次出现发热，行全腹CT检查示左中腹部肠系膜脂膜炎，同时腹部双侧引流管皮肤出口处可见脓性分泌物渗出，遂予以抗感染、切开引流、换药、禁食、灌肠、营养支持等治疗，但治疗后患者腹部双侧引流管皮肤出口处仍见脓性分泌物渗出，因此于2018-06-20予以复方聚乙二醇电解质散、甘露醇进行肠道准备并复查全腹部CT平扫+增强扫描，完成检查后患者出现食欲不振。2018-06-21患者晨起突发双眼视物模糊，伴头痛、头晕、全身乏力，无复视、视野缺损、发热、寒战、肢体麻木。

患者否认高血压病史，遂请神经内科及眼科医师会诊。查阅护理记录发现，患者近1周内血压在参考范围内且较平稳（图1）。查体：生命体征平稳，精神反应较差，意识清楚，能简单作答，查体合作；右眼视力：眼前指数；左眼视力：眼前指数；视野检查不配合；眼压：指测正常；双眼前节及眼底未见明显异常；双侧瞳孔等大同圆，直径约为3.0 mm，直接及间接对光反射灵敏；双眼球各向运动正常，未见眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；脑膜刺激征（-）；四肢肌张力、肌力正常；四肢腱反射对称、正常；双侧病理征未引出。患者于2018-06-21 17：00行生化检查，结果示血钾为3.7 mmol/L，血钠为129 mmol/L，血氯为97 mmol/L，血钙为1.96 mmol/L，渗透压为278 MoSM/L，白蛋白为29.8 g/L，尿素氮为0.92 mmol/L，肌酐为27 μmol/L；急行颅脑CT检查提示：（1）左侧大脑半球脑肿胀，少量蛛网膜下腔出血；（2）双侧顶枕叶皮质下、放射冠及基底核区异常密度影（图2）。综合查体、生化检查及颅脑CT检查结果，考虑患者双眼视物模糊伴头痛为低钠血症所致RPLS可能性大，遂予以脱水、营养神经、维持水电解质平衡及一般对症支持处理。患者于2018-06-23复查血钠、渗透压均恢复正常（表1），2018-06-25行颅脑MRI检查提示：（1）胼胝体压部、双侧内囊后肢、外囊、基底核区、双侧额顶枕叶脑白质变性，脑血管增强成像未见明显异常。经治疗后患者视物模糊、头痛等症状逐渐好转，2018-06-30视力恢复正常且无视物模糊、头痛等症状；2018-07-09复查颅脑MRI示双侧侧脑室后角旁白质、顶枕叶异常信号，双侧枕叶皮质下及基底核区白质病变范围较前缩小，符合RPLS影像学变化规律（图2）。

图1 患者出现RPLS症状前后2周血压变化Figure 1 Blood pressure change of the patient before and after 2 weeks of onset of RPLS

图2 患者颅脑CT及MRI检查结果Figure 2 Craniocerebral CT and MRI imaging findings of the patient

本文要点：

可逆性后部白质脑病综合征（RPLS）临床少见，但多数患者经及时、积极、正确治疗后可恢复，因此早期诊断和治疗至关重要。本例患者主要表现为突发视觉障碍，伴头痛、头晕、全身乏力，多学科及时会诊及早期颅脑影像学检查在准确识别本病过程中具有关键作用。RPLS病因众多，本文通过对各种可能诱发RPLS的常见病因进行仔细鉴别，结合文献复习推断低钠血症是导致本例患者RPLS的主要原因，为RPLS的罕见病因之一。临床上遇到各种原因诱发的低钠血症患者并伴有恶心、呕吐、头痛、视觉障碍、精神行为异常等症状时，需警惕RPLS的发生。

2 讨论

目前，关于RPLS发病机制的研究主要涉及脑血管自动调节功能崩溃学说［2］、血管内皮损伤学说［3］、脑血管痉挛学说［2］，其中脑血管自动调节功能崩溃学说和血管内皮损伤学说在临床接受程度较高，二者的核心机制为：血压骤升突破脑血管自动调节能力或细胞毒性药物引起血管内皮细胞损伤均可造成血-脑脊液屏障破坏、血管通透性升高及血管源性水肿；脑血管痉挛学说认为，脑血管收缩造成血-脑脊液屏障破坏产生的细胞毒性水肿为不同于血管源性水肿的不典型表现［4］。

RPLS的病因众多，以高血压最为常见，包括恶性高血压、妊娠期高血压（如子痫或子痫前期）等。除高血压外，严重肾脏疾病、自身免疫性疾病、严重感染、电解质紊乱（如高钠血症、高钙血症、低镁血症等）及使用免疫抑制剂、细胞毒性药物也可导致RPLS。本例患者虽为车祸复合伤术后，但血压正常，因此考虑其RPLS系低钠血症所致，临床较为少见。复习既往文献发现，仅有少数关于低钠血症引起RPLS的病例报道：OHTONARI等［5］报道了1例9岁男童于颅咽管瘤切除术后24 d因脑耗盐综合征导致低钠血症而引起RPLS；魏瑞理等［6］报道1例患者因使用血管升压素导致低钠血症而引起RPLS；JEON等［7］报道1例血压正常患者行软骨切除术后出现持续恶心、呕吐导致低钠血症而引起RPLS；EROGLU等［8］报道1例血压正常的急性淋巴细胞白血病患儿在化疗期间因低钠血症而引起RPLS。由上述病例报道可知，RPLS可继发于多种原因导致的低钠血症，考虑本例患者低钠血症的原因为肠道准备过程中体液丢失及全腹部CT平扫+增强扫描完成后摄入不足。

需要指出的是，也有文献并未明确低钠血症与RPLS的关系，或者说低钠血症可能并不是PRLS的主要病因：AULAKH等［9］报道1例表现为高血压急症伴卒中症状的78岁患者有高血压病史但无癫痫病史，而实验室检查发现低钠血症，影像学检查证实为RPLS；高海凤等［10］报道了1例表现为RPLS的急性间歇性卟啉病并低钠血症患者。此外，还有文献报道了1例18岁女性（孕1产0、孕40周）产后出现大出血、行子宫动脉栓塞术后2 h发生RPLS，其原因主要与对比剂神经毒性作用有关［11］。本例患者行全腹部CT平扫+增强扫描，RPLS症状在注射对比剂第2天后才出现，后续检查过程中注射对比剂未再出现类似症状，故不考虑对比剂神经毒性作用；同时，有文献报道1例患者使用利奈唑胺后发生RPLS［12］，本例患者恰在发病当天开始使用利奈唑胺进行抗感染治疗，但患者出现RPLS症状后仍继续使用利奈唑胺至视物模糊等症状恢复后而无再发，因此亦不考虑利奈唑胺所致RPLS。

LEE等［13］研究表明，低钠血症是接受化疗的噬血细胞性淋巴组织细胞增多症患者发生RPLS的独立危险因素，但低钠血症导致RPLS的具体机制尚不明确，可能与脑血管调节功能障碍有关［9］。另有研究表明，低钠血症可抑制依赖内皮细胞和一氧化氮产生的乙酰胆碱的脑血管扩张功能［14］，而脑血管收缩造成的缺氧状态则可导致Na+-K+-ATP酶活性下降并影响胶质细胞离子交换［15］。此外，低钠血症患者血管升压素分泌增多［9］，而血管升压素会降低大脑细胞对氧的利用率并促进组织间隙水分子进入脑细胞［16］，继而加重脑水肿。上述研究从一定角度阐释了低钠血症导致脑水肿的可能机制，至于本例患者，笔者分析认为其是因血钠迅速改变引起脑血管自动调节功能紊乱而最终导致RPLS。

除了病因学方面的鉴别诊断外，RPLS的典型影像学表现——可逆的对称性大脑后部白质病变还需与中枢神经系统脱髓鞘疾病、急性脑梗死（如基底动脉尖综合征）、其他代谢性脑病、急性播散性脑脊髓炎、颅内静脉窦血栓形成等脑白质病变相鉴别，并需结合患者病史、临床表现、影像学表现及病情演变规律等进行综合判断。在临床上，RPLS最容易与急性脑梗死相混淆，颅脑MRI弥散加权成像（DWI）、表观弥散系数（ADC）序列有助于二者的鉴别诊断：急性脑梗死患者为细胞毒性水肿，MRI表现为DWI高信号、ADC低信号，而RPLS患者为血管源性水肿，MRI多表现为DWI等信号或低信号、ADC高信号。本例患者颅脑MRI表现及演变提示双侧枕叶皮质下及基底核区白质病变呈可逆性的血管源性水肿表现，符合RPLS影像学表现及变化规律。

由于RPLS通常是可逆的且大多数患者经积极正确治疗后即可在数周内获得临床症状和影像学上的恢复，因此RPLS的治疗主要强调早诊断、早治疗，并避免其进展为不可逆性神经元坏死或遗留后遗症，造成永久性损伤。RPLS的治疗关键在于控制脑水肿及针对病因的治疗，治疗措施包括脱水、积极控制血压、纠正电解质紊乱、停用免疫抑制剂及细胞毒性药物、控制癫痫及对症支持处理等［1］。本例患者经治疗后视物模糊、头痛等症状逐渐好转、消失，视力逐渐恢复正常，复查颅脑MRI示双侧枕叶皮质下及基底核区白质病变范围较前缩小，符合RPLS影像学变化规律。

综上所述，低钠血症是导致RPLS的少见原因，临床上遇到各种原因导致的低钠血症患者时应警惕RPLS的发生，而由于RPLS通常是可逆的，因此其早期识别和治疗对防止永久性神经系统后遗症的发生至关重要。

作者贡献：毛振林负责文献/资料收集、整理，撰写并修改论文；杨灿洪负责文章构思，指导论文修改并对文章整体负责；蔡梓博、谢文艺负责患者临床资料收集并协助论文修改；吕田明指导论文撰写与修改，负责文章质量控制及审校。

本文无利益冲突。