“五音调神法”治疗轻中度肝郁脾虚型卒中后抑郁患者的临床疗效及其对肠道菌群和血清5-羟色胺水平的影响研究

刘丽，丁懿，王健，李建飞，张天钰，李丽*

本研究创新性：

本研究基于“以督脉为纲，以相关脏腑功能为本”的中医学理论将五行音乐疗法与针刺治疗有机结合，形成“五音调神法”并用以治疗轻中度肝郁脾虚型卒中后抑郁患者，并通过肠道菌群、血清-5羟色胺水平变化探讨了其作用机制，有良好的临床实践基础和理论创新性。

脑卒中是我国居民常见心脑血管疾病之一，据统计，我国现有脑卒中患者数量已达1 300万，约占所有脑血管疾病患者的25%；近年来我国脑卒中发病率呈现不断升高趋势，已成为严重危害我国居民健康和公共卫生安全的重大疾病［1］。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中患者最常见的情绪障碍，主要表现为情绪淡漠、兴趣索然、暴躁易怒、思维迟缓等，有研究发现约58.51%的脑卒中患者在发病后3个月内被诊断为PSD［2］，约75%的PSD患者存在1种或多种躯体症状并因躯体症状导致漏诊、误诊、康复延误、脑卒中复发风险升高、患者自我效能感和参与康复锻炼的动机降低等［3］。

PSD伴胃肠道症状是1种特殊的PSD亚型。目前，临床针对PSD及其伴随的胃肠道症状多采用药物治疗，但药物治疗的长期效果及患者治疗依从性均较差。笔者所在课题组致力于中医特色康复技术的继承和发展，在长期临床实践中形成了五行音乐疗法结合针刺治疗PSD的系列诊治方案，并将其命名为“五音调神法”。本研究为随机对照试验，旨在探讨“五音调神法”治疗轻中度肝郁脾虚型PSD患者的临床疗效及其对肠道菌群和血清5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平的影响，以期为临床更安全、有效地对此类患者开展个体化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月至2020年12月山东中医药大学第二附属医院康复医学科病房和门诊收治的轻中度肝郁脾虚型PSD患者72例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组36例；脑卒中的诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［4］和《中国脑出血诊治指南（2019）》［5］，抑郁症的诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（CCMD-3）》［6］，肝郁脾虚型的辨证分型参照第7版《中医内科学》［7］中的“郁证”。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型、PSD严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经山东中医药大学第二附属医院医学伦理委员会审批（审批号：2019SDZYDEY-001），临床试验注册号为ChiCTR-1900023741；所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄35～75岁；（2）PSD发生时间为脑卒中后2～36周；（3）PSD严重程度为轻中度，即汉密尔顿抑郁量表17项版（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）评分为8～23分；（4）意识清晰、能完成相应量表评估，无痴呆、失语、失用等。排除标准：（1）HAMD-17自杀倾向单项评分＞3分；（2）生命体征不平稳或存在严重心、肝、肾脏疾病；（3）因伴有严重认知障碍、失语而无法沟通；（4）近1年内有重大精神创伤史及酒精、药物依赖；（5）近2周内服用过抗抑郁药物；（6）伴有痴呆、帕金森病、抑郁症等可能影响PSD严重程度评估的疾病；（7）对音乐反感或不能接受；（8）存在针刺治疗禁忌证。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between control and experimental groups

1.3 治疗方法

1.3.1 常规内科治疗 两组患者均接受常规内科治疗，包括调节血压、控制血糖、神经营养治疗等，同时参照《中国脑血管病防治指南》［8］进行偏瘫肢体功能恢复。

1.3.2 对照组 对照组患者在常规内科治疗基础上采用艾司西酞普兰（西安杨森制药有限公司生产，国药准字J20150119）治疗，初始剂量为5 mg/d，治疗2～3周内加量至10 mg/d，持续治疗4周。

1.3.3 试验组 试验组患者在常规内科治疗基础上采用“五音调神法”治疗：（1）针刺治疗：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒后采用0.30 mm×40.00 mm华佗牌一次性无菌针灸针进行针刺，选穴包括印堂穴、神庭穴、百会穴、中脘穴、足三里穴，各穴位均匀捻转、行平补平泻法，以患者出现局部轻微酸胀感为度（得气即止）；留针30 min；出针后采用无菌棉球或棉签按压1～2 min以防止出血、预防感染；针刺治疗取穴及针刺方式、角度均参照国家针灸操作标准。（2）五行音乐疗法：嘱患者治疗前排空膀胱，播放角调式音乐1次，每次30 min左右，音量以患者感到舒适为宜，一般为40～60 db；治疗时患者平卧于音乐治疗室内，保持屋内光线柔和、周围环境安静，选取中华医学会推荐的《中国传统五行音乐（正调式）》中的宫调式音乐作为基础乐曲，患者试听后选取喜欢的曲目并采用飞利浦EP200DVD播放机、索尼WH-CH510蓝牙无线立体声耳机进行循环播放。此外，还需在针刺治疗同时播放五行音乐，30 min/次，1次/d，5次/周，5次为1个疗程，持续治疗4个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 HAMD-17评分 HAMD-17由 HAMILTON［9］于1960年编制，是临床上应用最为普遍的抑郁状态评估量表；HAMD-17共包含17项，每项分为无、轻度、中度、重度、极重度，分别计1、2、3、4、5分，总分85分。研究表明，HAMD-17总体平行效度和结构效度均较理想［10］。

1.4.2 胃肠道症状评定量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale，GSRS）评分 GSRS由15个自评条目组成，涉及胃肠道症状强度、发作频率、发作持续时间及对日常生活的影响等方面，每个条目计1～7分，总分越高表明胃肠道症状越严重。研究表明，GSRS内部一致性为0.58～0.88［11］。

1.4.3 临床疗效 根据HAMD-17评分减分率判定临床疗效：HAMD-17评分减分率＞75%为临床控制，50%～75%为显效，25%～49%为有效，＜25%为无效；HAMD-17评分减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。HAMD-17评分及临床疗效判定均由未参与研究分组和患者治疗的课题组成员独立完成。

1.4.4 肠道菌群数量 分别于治疗前后采集两组患者新鲜粪便5～7 g，加入磷酸盐缓冲液10 ml后混匀，以140 000 r/min的速率离心15 min（离心半径18 cm）后提取上清液，再将上清液以140 000 r/min的速率离心10 min（离心半径10 cm），最终通过DNA提取试剂盒提取DNA并进行4种肠道菌群（双歧杆菌、大肠埃希菌、乳酸杆菌、肠球菌）聚合酶链反应（PCR）、引物扩增并制作标准曲线，计算肠道菌群数量，单位以lg copies/g表示。

1.4.5 血清5-HT水平 分别于治疗前后采集两组患者空腹静脉血4 ml，以3 000/min的速率离心10 min（离心半径10 cm）后取上清液并置于-80 ℃冰箱保存；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）、5-HT试剂盒（武汉基因美生物科技有限公司生产）检测血清5-HT水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。本研究计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 HAMD-17评分、GSRS评分 两组患者治疗前HAMD-17评分、GSRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者治疗后HAMD-17评分、GSRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者治疗后HAMD-17评分、GSRS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD-17评分、GSRS评分比较（±s）Table 2 Comparison of mean HAMD-17 score and GSRS score between control and experimental groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后HAMD-17评分、GSRS评分比较（±s）Table 2 Comparison of mean HAMD-17 score and GSRS score between control and experimental groups before and after treatment

注：HAMD-17=汉密尔顿抑郁量表17项版，GSRS=胃肠道症状评定量表

GSRS评分治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值对照组 36 17.2±3.6 9.7±2.8 -5.244 ＜0.001 44.0±5.7 25.3±3.8 15.704 ＜0.001试验组 36 17.4±3.6 7.3±2.9 -5.239 ＜0.001 45.4±4.4 19.3±3.0 28.079 ＜0.001 t值 0.201 3.612 1.228 7.381 P值 0.841 0.001 0.224 ＜0.001组别 例数 HAMD-17

2.2 临床疗效 试验组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（u=2.652，P=0.008），见表3。

表3 两组患者临床疗效比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of clinical response between control and experiment groups

2.3 肠道菌群数量 两组患者治疗前双歧杆菌、大肠埃希菌、乳酸杆菌、肠球菌数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌数量多于对照组，大肠埃希菌、肠球菌数量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌数量较治疗前增多，大肠埃希菌、肠球菌数量较治疗前减少，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者治疗前后肠道菌群数量比较（±s，lgcopies/g）Table 4 Comparison of the mean number of species of gut flora between control and experimental groups before and after treatment

表4 两组患者治疗前后肠道菌群数量比较（±s，lgcopies/g）Table 4 Comparison of the mean number of species of gut flora between control and experimental groups before and after treatment

大肠埃希菌治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值对照组 36 7.36±0.56 8.82±0.42 -12.179 ＜0.001 41.68±7.65 35.59±5.83 3.439 0.002试验组 36 7.43±0.61 9.69±0.83 -14.162 ＜0.001 44.38±7.82 26.84±4.66 10.568 ＜0.001 t值 0.507 5.612 1.481 7.034 P 值 0.614 ＜0.001 0.143 ＜0.001组别 例数 双歧杆菌肠球菌治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值对照组 2.73±0.19 3.92±0.33 -20.229 ＜0.001 9.68±0.87 7.42±0.60 13.496 ＜0.001试验组 2.81±0.21 6.42±0.45 -41.197 ＜0.001 9.49±0.83 5.36±0.47 26.224 ＜0.001 t值 1.695 26.880 0.948 16.217 P值 0.095 ＜0.001 0.346 ＜0.001组别 乳酸杆菌

2.4 血清5-HT水平 两组患者治疗前血清5-HT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者治疗后血清5-HT水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者治疗后血清5-HT水平均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表5。

表5 两组患者治疗前后血清5-HT水平比较（±s，ng/L）Table 5 Comparison of the mean serum serotonin level between control and experimental groups before and after treatment

表5 两组患者治疗前后血清5-HT水平比较（±s，ng/L）Table 5 Comparison of the mean serum serotonin level between control and experimental groups before and after treatment

组别 例数 治疗前 治疗后 t配对值 P值对照组 36 83.24±5.89 106.67±7.08 -14.072 ＜0.001试验组 36 84.97±6.02 123.74±7.64 -22.408 ＜0.001 t值 1.233 9.833 P值 0.222 ＜0.001

3 讨论

PSD的病理生理机制较复杂，且虽经大量临床研究，但目前其确切发病机制尚无定论。PSD模型研究表明，下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA）轴兴奋性增强、应激激素调节功能障碍及单胺类神经递质（如去甲肾上腺素、5-HT、多巴胺）失衡可能是导致PSD发生和发展的关键因素［12］。中医学理论认为“形存则神存，形谢则神灭”［13］，人的精神活动有赖于正常的脏腑生理功能，而神为形之主，因此中医学者多是从“形”“神”关系来看待PSD；PSD的主要病位在脑，涉及肝、脾、肺、肾多个脏腑，肝气郁结为其基本病机［14］。李德智［15］通过汇总大量文献总结出6种常见的抑郁症证候，其中以肝郁脾虚证最为常见。肝郁脾虚型PSD患者主要表现为抑郁、胸胁胀满、善太息、纳差、便溏、面色萎黄、舌质淡、苔薄白，且胃肠道症状较为明显。中医养生学讲究恬淡平静，对于调理抑郁有较好的借鉴价值，而针刺治疗和五行音乐疗法是中医特色康复技术，在治疗身心疾病方面具有重要作用［16］。

督脉行于脊里，与诸经交会，通髓达脑，并与肝经交于巅顶，因此督脉与脑、肝关系密切；此外，督脉为阳脉之海，主一身之阳气，可调节各脏腑阳气和全身气血，缓解阳郁而神颓之症状，促进脑功能恢复。依据“以督脉为纲、以相关脏腑功能为本”的治疗理论，本研究选取了印堂穴、神庭穴、百会穴3个督脉穴位和中脘穴、足三里穴两个相关脏腑穴位，其中针刺印堂穴、神庭穴、百会穴3个督脉穴位可以充养脑髓、调神疏肝；中脘穴是胃之募穴、八脉交会之腑会，足三里穴是胃之下合穴，针刺中脘穴、足三里穴两个相关脏腑穴位可调脾胃、益中气，与印堂穴、神庭穴、百会穴3个督脉穴位配伍共奏“通督调神、疏肝理脾、调畅气机”之功。此外，《名医方录》中有云：“肝为木气，全赖土以滋培……若中气虚，则九地不生，而木因之郁”，这从病机角度阐释了“郁证”从脾论治的重要性。

五经《礼记·礼》中记载“宫动脾”“不盛不虚，脏腑应之，五行属土，五脏通脾”，这是五行音乐疗法“相应法”和“共振说”的体现［17］。五行音乐疗法基于“身心同治”理论而将五行与五脏、五志结合起来，常用于治疗情志疾病，其中宫调式音乐可调理中宫、调畅气机、合利血脉、缓解忧思。本研究选取正调式之宫调作为基础乐曲来治疗轻中度肝郁脾虚型PSD，配合针刺督脉要穴印堂穴、神庭穴、百会穴以醒脑开窍、奉养元神［18］，针刺中脘穴、足三里穴及聆听宫调为主的五行音乐以健脾理气、调畅情志，最终融合、形成“五音调神法”以促进轻中度肝郁脾虚型PSD患者脏腑功能重塑，改善患者精神状态和胃肠功能。王晓红等［19］研究证实，针刺联合五行音乐治疗肝气郁结型抑郁症的临床疗效确切；黄丽君等［20］研究表明，音乐康复训练能增强针刺治疗效果，但尚缺乏对作用机制的探讨。本研究结果显示，试验组患者临床疗效优于对照组，治疗后HAMD-17评分、GSRS评分低于对照组，表明“五音调神法”治疗轻中度肝郁脾虚型PSD患者的临床疗效优于艾司西酞普兰，可有效减轻患者抑郁程度与胃肠道症状，与上述研究结果相符。

基于抑郁和躯体症状共病的个体可能具有相同的致病因素，RIEF等［21］通过建立症状发展模型推测5-HT途径的相关性可能是抑郁和躯体症状共病的生物学机制。研究表明，5-HT与神经的发育和可塑性密切相关［22］，PSD患者脑中色氨酸利用率降低，而色氨酸的可用性与通过5-HT途径的神经传导有关；同时，色氨酸是合成5-HT的前体，会通过血-脑脊液屏障进入中枢神经系统并最终在中缝核合成5-HT［23］。因此，血清5-HT水平可作为反映中枢神经系统5-HT含量的间接指标。汪凤华等［24］通过建立绝望小鼠模型发现，伴有抑郁行为的小鼠海马组织5-HT、5-羟色胺吲哚乙酸含量明显降低，提示5-HT途径可能与PSD患者抑郁情绪和躯体症状密切相关。本研究结果显示，试验组患者治疗后血清5-HT水平高于对照组，提示“五音调神法”对于调节轻中度肝郁脾虚型PSD患者神经递质平衡较艾司西酞普兰更具优势，而其作用机制可能为：针刺治疗和五行音乐疗法能提高轻中度肝郁脾虚型PSD患者体内5-HT含量，进而调节神经递质水平，改善神经功能。

肠道菌群在先天和适应性免疫方面均起着重要作用，可介导免疫细胞形成、成熟及其功能，减少肠道炎症的发生，在修复肠道屏障方面也具有重要作用。研究表明，PSD会通过神经免疫系统引起肠道菌群紊乱并引发肠道炎症，继而影响色氨酸代谢产物的合成、转移并破坏5-HT信号传导、进一步加重PSD，而这种肠道菌群连接的双向脑肠交流通路被称为“脑-肠轴”［25］。此外，人体内约95%的5-HT是在肠道中合成、存储和释放的，5-HT通过与几种受体亚型介导的Na+/Cl-依赖性5-羟色胺转运蛋白（SERT）结合而在促进肠道蠕动和分泌反射方面发挥着重要作用：5-HT可激活固有肠道反射，介导肠道-中枢神经系统的“通讯”和“脑-肠轴”通路，调节脑肠肽（胃肠肽、5-HT）平衡，进而缓解PSD患者腹痛、腹泻、食欲不振、嗳气等胃肠道症状（肝郁脾虚证候）。临床研究表明，老年抑郁症患者存在明显的肠道菌群失调［26］，而补充益生菌双歧杆菌和乳酸杆菌可作为改善焦虑和抑郁行为的替代疗法，并有利于减轻应激反应、降低皮质醇水平［27］。本研究结果显示，试验组患者治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌数量多于对照组，大肠埃希菌、肠球菌数量少于对照组，表明“五音调神法”可有效调节轻中度肝郁脾虚型PSD患者肠道菌群，有利于缓解PSD患者胃肠道症状。此外，由于肠道菌群会通过“脑-肠轴”反作用于神经递质，因此其得以改善后也利于改善PSD患者神经功能并减轻抑郁情绪。

综上所述，“五音调神法”能够达到身心同治的目的，可在有效减轻轻中度肝郁脾虚型PSD患者抑郁程度与胃肠道症状的同时调节肠道菌群、血清5-HT水平，进而改善患者神经功能、神经递质紊乱等，值得临床推广应用，但本研究为单中心研究、样本量较小，所得结果、结论还需行大样本量、多中心研究进一步证实。

作者贡献：刘丽进行文章的构思与研究的设计，负责撰写论文；丁懿进行研究的可行性分析；王健、李建飞进行文献/资料的收集与整理；张天钰进行论文及英文的修订；李丽负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。