成人左足胚胎性横纹肌肉瘤切除后复发并右侧乳腺转移1例

王娜娜，冯春林

(遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563000)

0 引言

通常把起源于横纹肌细胞或间叶细胞分化为横纹肌细胞的恶性肿瘤称为横纹肌肉瘤(RMS)，是儿童最常见的软组织肉瘤类型之一，成人少发，男性多于女性。胚胎型横纹肌肉瘤(ERMS)一般好发于8岁前儿童(大多数为6岁)，现将遵义医科大学第三附属医院收治的1例成人左足胚胎性横纹肌肉瘤并发乳腺转移的病例报道如下。

1 临床资料

患者女性，22岁，因左足胚胎性横纹肌肉瘤切除术后2年，发现右侧乳腺包块1月于2020年6月3日就诊于遵义医科大学第三附属医院。体格检查：双乳对称，无酒窝征及橘皮征，右乳扪及包块一枚，约4.0×2.0cm大小，边界不清，形态不规则，压痛，未扪及波动感，活动欠佳，左乳未扪及异常肿块，右侧腋窝扪及肿大淋巴结一枚，边界清楚，形态不规则，无明显压痛。左侧腋窝及锁骨上下区未扪及肿大淋巴结。乳腺彩超示：右乳探及数个低回声结节，最大者约4.7×2.1cm，边界清晰，形态不规则，内部回声不均质，(BIRADS 4c类)(图A)；右侧腋窝探及一个低回声结节，最大径约1.6cm，边界清晰，形态不规则，皮髓质分界不清，结节内见点状血流信号(图B)。左足彩超示：左足背皮下肌肉层探及混合回声团块，大小约5.0×1.6cm，边界不清，形态不规则，内见丰富的血流信号(图C)。乳腺MRI示：右乳内见多发结节、肿块影，最大者约40mm×36mm×22mm，边缘不清，T1WI呈等信号，T2WI呈等、高混杂信号，增强扫描肿块呈不均匀环状强化。与2020-03-02乳腺MRI图像比较：肿块明显增多、增大，考虑恶性病变，转移?其他?建议穿刺活检。(BI-RADS：5)(图 D、E)。胸部 CT：右乳多发肿块(图F)；左小腿+左足MRI示：左小腿腓肠肌内外侧头、比目鱼肌、腓骨长肌及跖长伸肌占位病变，考虑转移瘤。与2020-03-02MRI图像比较，足底病变无明显变化，左小腿病变明显进展(图G)。腰椎MRI示：腰4、5锥体信号异常并椎旁软组织增厚：转移瘤可能性大(图H)。乳腺钼靶示：右乳异常表现，结合乳腺 MRI，符合右乳恶性肿瘤，(BI-RADS：6)(图 I)。行右侧乳房结节穿刺活检后病理示：组织内查见少量恶性肿瘤，结合临床病史及免疫组化结果，考虑胚胎性横纹肌肉瘤，免疫组化：Vimentin(+)，MyoD1(+)，Myoglobin(部分 +)，P120(+)、SMA(-)，CD34(-)，CK 广 (-)，EMA(-)、CK8/18(-)、ER(-)、PR(-)、c-erbB-2(-)、E-Cadherin(-)、Ki-67(+、约55%)。遂行右侧单纯乳房切除术+右侧腋窝淋巴结清扫术，术后病理：右侧乳房胚胎性横纹肌肉瘤，肿瘤大小约10.cm×8.0cm×4.5cm，肿瘤累及真皮层及乳头内导管，见脉管及神经侵犯；乳房四周切缘、乳头及皮肤表层内未见肿瘤累及。免疫组化：Vimentin(+)，Actin(+)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myoglobin(+)，SMA(-)，CD34(-)，CK 广 (-)，EMA(-)、LCA(-)、Ki-67(+、约 60%)(图 J、K)。右侧腋窝淋巴结病理结果：送检(右侧腋窝)淋巴结16枚，均见肿瘤转移(16/16)(图L)。术后予以放化疗及对症支持治疗，因患者就诊时肿瘤已多发转移，治疗手段有限，预后极差，患者家属放弃进一步治疗，故出院。

图1 影像学资料

图2 肿瘤病理学资料(J:HEX400，K:SPX400，L:HEX100)

2 讨论

横纹肌肉瘤是极具侵袭性的恶性软组织肿瘤，误诊率高、复发率高、生存率低，青少年好发，成人少见，男性多于女性。2013年WHO将横纹肌肉瘤(RMS)分为4类：胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡性横纹肌肉瘤、多行性横纹肌肉瘤、梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤[1-3]。横纹肌肉瘤类型中胚胎性横纹肌肉瘤约占了三分之二，多发生于儿童及青少年，平均年龄6岁，而本例患者女性，22岁，较为少见。目前胚胎性横纹肌肉瘤的临床表现仍没有足够的特异性，主要与肿瘤侵袭的部位有关，易早期向远处器官转移，但转移至乳腺较少见，乳腺癌绝大多数为乳腺原发性肿瘤，转移性乳腺恶性肿瘤十分罕见[4]，因此，胚胎型横纹肌肉瘤转移至乳腺的文献报道更是比较少见。本病例患者肿瘤原发于左侧足部，早期行足部肿物切除术后2年内复发并向远处转移至淋巴结和乳腺，可见横纹肌肉瘤的高度侵袭转移能力，所以早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。

影像学表现在RMS的诊断中特异性不足，本例患者乳腺MRI提示T1WI呈等信号，T2WI呈等、高混杂信号，增强扫描肿块呈不均匀环状强化，时间-信号强度曲线大致上升型，与文献相符[5]。虽然MRI能够准确定位病灶的位置、大小及范围，病灶成分不均匀，常表现为不均匀信号/密度，增强扫描为不均匀强化，但是不同病例、不同分型的影像学征象缺少特异性；近年来影像学的混合成像在提高成像检查的诊断准确性方面也做出了越来越大的贡献，通过对原发肿瘤的范围、淋巴结大小、影像引导活检、治疗反应的评估和随访，影像学在RMS的管理中起着越来越重要的作用[6,7]，然而确诊仍需病理学检查。胚胎型横纹肌肉瘤的镜下观主要表现为：见大量小圆细胞和不同分化程度的横纹肌母细胞，其中小圆细胞核呈圆形，染色质深染，胞质少，淡嗜伊红；横纹肌母细胞核呈梭形、带状或球拍样，胞质丰富、嗜酸性，核分裂较多，异型性显著[8]；免疫组织化学染色时肿瘤细胞表达Desmin、Vimentin、MyoD1、Actin、Myogenin、Myoglobin等标志物，可确诊为胚胎型横纹肌肉瘤[9-12]，其中MyoD1和Myogenin被认为是诊断RMS的特异性标志物[13,14]，本例患者免疫组化显示Vimentin(+)，Actin(+)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myoglobin(+)，而上皮组织抗原均为阴性，所以确诊为胚胎型横纹肌肉瘤。

目前，对成人RMS治疗的临床经验和报道均十分有限，治疗原则主要是参考儿童RMS，但总体预后比儿童RMS差，相关研究表明，晚期RMS的治疗效果较差[15]，目前成人RMS的治疗以手术、化疗和放疗等多学科综合治疗为主，有助于改善患者的预后，是目前治疗的主要手段[16]。横纹肌肉瘤的预后与肿瘤的发病部位、分期、分型等有关，腺泡型横纹肌肉瘤(ARMS)预后较差，SorensenPH等人[17]报道了PAX3-FKHR和PAX7-FKHR融合基因是腺泡型横纹肌肉瘤的预后指标，在有转移性疾病的患者中，PAX7-FKHR组和PAX3-FKHR组的结局有明显差异，PAX3-FKHR阳性患者的骨髓受累明显更高，预后差，而PAX7-FKHR组患者预后相对较好；胚胎型横纹肌肉瘤好发于头颈部，发生于四肢及躯干者预后较差，且与儿童横纹肌肉瘤相比成人侵袭性更强，结合本例患者原发于四肢，虽经过积极的手术切除及放化疗，仍然在2年内发生复发及转移。

综上所述，成人横纹肌肉瘤预后较儿童差，主要以手术治疗为主，术后极易发生复发转移，晚期治疗效果欠佳，应由经验丰富的病理科医生、外科医生和肿瘤医生来对患者进行诊断和治疗，这就意味着患者应在具有丰富治疗经验的治疗中心接受治疗。