锁定钢板联合骨水泥治疗老年骨质疏松肱骨外科颈骨折的应用

陈进宇 郭志荣 赵善明

广东省江门市新会区人民医院骨科，广东江门 529100

肱骨外科颈骨折（humerus surgical neck fractures，HSNF）在全身骨折占比约为4.0%～5.0%，好发于老年人，随着我国老年人口增加，HSNF发病率有所上升[1-2]。HSNF中大部分为骨质疏松性骨折，骨质疏松带来的骨密度下降、骨量丢失，给术中固定稳定性带来较大的挑战；固定不稳可引起内固定松动与失效，导致骨折愈合延迟、螺钉松动[3-5]，给术后早期功能锻炼、康复带来不利影响，因而需重视老年骨质疏松HSNF患者内固定强度问题。目前在HSNF外科手术治疗中常用的内固定器械是肱骨近端解剖钢板与肱骨近端锁定钢板；骨水泥是羟基磷灰石类人工骨材料，其可在髓腔内填充，为HSNF患者内固定提供稳定的生物力学支持。本研究前瞻性分析了锁定钢板联合骨水泥与解剖钢板联合骨水泥在老年骨质疏松HSNF的效果，期望为HSNF内固定器械选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将江门市新会区人民医院2019年1月至2020年6月骨科接收的老年骨质疏松肱骨外科颈骨折患者72例作为研究对象；采用随机数字表法平均分为对照组与研究组。对照组患者男19例，女17例，年龄62～84岁，平均（74.20±6.91）岁，体重指数（body mass index，BMI）：18.20 ～ 25.86 kg/m2，平均（22.79±1.86） kg/m2，骨折原因：交通事故 21例，摔伤7例，重物压砸5例，其他3例；受伤至手术时间3 ～ 12 d，平均（5.60±1.42） d；Neer分型[6]：两部分骨折7例，三部分骨折21例，四部分骨折8例；骨密度T值：-3.61～-2.82 SD，平均（-3.18±0.49） SD。研究组患者男23例，女13例，年龄61～82岁，平均（74.55±7.41）岁，BMI：17.95 ～ 26.14 kg/m2，平均（22.91±1.94） kg/m2，骨折原因：交通事故 18 例，摔伤9例，重物压砸4例，其他5例；受伤至手术时间2～ 13 d，平均（5.84±1.50）d；Neer分型：两部分骨折9例，三部分骨折19例，四部分骨折8例；骨密度 T值：-3.50～ -2.75 SD，平均（-3.22±0.53）。两组患者在年龄、性别、骨折原因、受伤至手术时间、Neer分型及骨密度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准及认可。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均有明确外伤史，并经X线或CT检查证实为HSNF；②年龄≥60岁；③经双能X线骨密度测定，符合WHO关于骨质疏松症诊断标准：T≤-2.5 SD[7]；④经HSNF的Neer分型在两部分以上的HSNF粉碎性骨折；⑤骨折时间均在2周内的新鲜骨折；⑥均为单侧骨折；⑦临床资料完整，知情并同意研究内容。排除标准：①合并有严重内科并发症、血液系统疾病、凝血功能障碍，不符合手术适应证者；②伴有严重心、肝、肾脏器官病变者；③精神障碍或认知功能障碍，无法配合治疗者；④原发性或转移性肿瘤引起的病理性骨折；⑤既往有肩部疾病、肩关节功能障碍或肩部手术史者；⑥骨水泥过敏者。

1.3 方法

对照组采用肱骨近端解剖钢板联合骨水泥治疗，全身麻醉，沙滩卧位，后背垫一软枕，经三角肌胸间隙手术入路，充分分离三角肌与胸大肌，并保护头静脉，将头静脉与胸大肌向内侧牵拉，三角肌向外侧牵拉，采用刮匙将骨折断端凝血块刮除，将骨折断端充分暴露，将1枚适宜大小的解剖钢板置于肱骨结节间沟外侧约5 mm、肱骨大结节顶点下方约5 mm，克氏针临时固定，后根据钢板螺纹向肱骨方向钻孔、侧深后，并将松质骨螺钉拧入，在钢板远端方向拧入3～4枚皮质骨螺钉，行C臂X光透视证实钢板、螺钉长度及位置适宜后，拔除克氏针，若存在肩袖损伤，则采用韧带缝合线修补固定。在骨折断端骨皮质缺损处将骨水泥注入髓腔内，注入量以髓腔完全充盈为宜，将多余的骨水泥清除，采用0.9%的生理盐水倒入切口内，待骨水泥硬化后，将多余的液体吸除，将切口逐层缝合，术毕。

研究组采用股骨近端锁定钢板联合骨水泥治疗，麻醉方式、手术体位、手术入路与对照组一致，将骨折断端充分暴露后，采用克氏针临时固定股骨头复位，采用长度适宜的肱骨近端锁定钢板贴在骨折端，并采用克氏针行临时固定，钢板顶端不超过大结节，在完成钻孔、侧深后，拧入肱骨干三枚适宜大小的锁定螺钉，完成钢板的初步固定，拔除克氏针，选择多枚锁定螺钉与此前锁定螺钉呈20～50°三维夹角行多角度牢固固定，并观察患侧肩关节被动活动度，并结合C臂X光机判断螺钉位置是否稳固，不稳固的螺钉拔除，重新固定；损伤的肩袖采用韧带缝合线修补，并缝合在钢板的小孔上，提升骨折固定的稳定性。完成钢板固定后，将切口内组织渗液及血液吸除，采用骨水泥注入骨折断端骨皮质缺损处髓腔内，后续操作同对照组。

术后处理：两组患者术后均采用三角巾悬吊固定，术后第1天行监测肩部肌肉等长收缩训练，并辅助腕关节运动及适宜的肘部屈伸功能训练；术后第1周在医护人员指引下行患侧肩关节运动，采用循序渐进原则，在患者可耐受的前提下逐渐加大患侧肩关节活动范围，活动类型以内收与屈伸为宜。术后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周、6个月行X线检查，评估钢板固定及骨折愈合情况，并指导患者采用补充阿仑膦酸钠片（通用名福善美，杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130085，规格：70 mg/片），每周1片，口服治疗。

1.4 观察指标及评价方法

①比较两组患者手术时间、术中失血量、术后住院时间及骨折愈合时间。评价方法：手术时间、术中失血量、术后住院时间均以手术期间记录为主，骨折愈合时间以影像学随访结果为依据。②采用Neer肩关节评分[6]。该评分包含疼痛35分、功能30分、运动范围25分及解剖10分四个维度，共100分。其中功能维度包含力量、手触及范围、稳定性三个条目；运动范围包含矢状面前屈、矢状面后伸、冠状面外展、外旋及内旋五个条目。得分越高，代表肩关节功能恢复越理想。评价方法为：除疼痛由患者主观报告外，其余三个维度均由患者在骨科医师协助下完成相应动作及依托X线片完成评估。评价时间为术前及术后6个月。③疗效。根据Neer肩关节评分结果，以＞90分为优；80～89分为良；71～79分为中；≤70分为差[7]，优良率=（优+良）例数/总例数×100.0%。评价方法：根据Neer肩关节评分，确定对应的疗效分级，评价时间为术后6个月。④并发症。包含切口感染、内固定松动、骨髓炎、肱骨头坏死、骨折不愈合、钢板断裂等。评价方法：术后随访记录或患者主动报告不适后完成的影像学检查，由骨科医师做出判断，并发症记录时间为术后6个月内。

1.5 统计学处理

应用SPSS 22.0统计学软件，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布以（）表示，采用t检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中失血量、术后住院时间及骨折愈合时间比较

两组患者的手术时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组的术中失血量及术后住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中失血量、术后住院时间及骨折愈合时间（x ± s）

2.2 两组患者术前及术后6个月的Neer肩关节评分比较

两组患者术后6个月的Neer肩关节评分的疼痛、功能、运动范围、解剖及总分高于术前，研究组术后6个月的Neer肩关节评分的疼痛、功能及总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术前及术后6个月的Neer肩关节评分比较（x ± s，分）

2.3 两组患者术后6个月疗效比较

研究组术后6个月的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后6个月的疗效比较[n（%）]

2.4 两组患者并发症发生率比较

两组患者均未出现切口感染、骨折不愈合、钢板断裂等严重并发症。对照组患者2例（5.56%）出现了螺钉松动，但经术后积极的康复指引，肩关节恢复良好；2例（5.56%）出现了骨折延迟愈合，总并发症发生率为11.12%。研究组仅1例（2.78%）出现了肱骨头坏死，经人工肩关节置换术后6个月Neer肩关节评分为74分，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.934，P＞0.05）。

3 讨论

HSNF位于肱骨解剖颈下方2～3 cm，是老年人常见的骨折类型，其发生多与外力作用有关，由于老年人骨质疏松的存在，骨密度下降，骨小梁变细、断裂、皮质骨变薄、多孔，脆骨增加，HSNF多呈现粉碎性[8-9]，导致术后手法复位困难，且复位后外固定无法维持骨折端的位置，极易引起外固定后骨折端的畸形愈合、疼痛及僵硬等并发症[10-11]，因而对Neer分型两部分（含）以上的HSNF多采用内固定手术治疗。内固定手术可对骨折断端形成良好的复位及固定，术后1周左右可行早期肩关节康复锻炼，对于促进骨折愈合，恢复正常的生理功能，减轻肩关节疼痛、僵硬等并发症有重要作用。

传统的内固定包含普通钢板固定、克氏针固定，由于未能充分兼顾肩关节解剖结构及后续功能恢复的实际需求，常由于螺钉固定稳定性欠佳，导致内固定失效、骨折端移位、骨折端畸形愈合等问题。锁定钢板内固定可获取良好的对位对线，具有较强的抗拔出力及锚合力，适合老年骨质疏松型HSNF的治疗。锁定钢板与解剖钢板比较的优点主要有：①锁定钢板体积小，术中对骨折端软组织的剥离、嵌入少，减轻对局部软组织血运的破坏；且由于钢板与骨膜有一定的狭小空间，该空间的存在在于为钢板与骨端提供了缓冲带，在保护骨膜的同时，有助于缓解骨端压力[12-13]，有助于促进骨折愈合；②钢板近端的小孔设计，在方便克氏针传透临时固定的同时，还有助于在后续的肩袖缝补时缝合性的穿插，对粉碎性HSNF患者，术后极大的保持了肩关节的稳定性，增强了周围肌肉强度；③锁定钢板符合肱骨的解剖学形态，可与肱骨良好的粘附，术中无需预弯；且良好的生物力学线条设计，与肱骨大结节间保持微小的距离，有助于术后功能锻炼的力度缓冲，减轻钢板与肱骨的直接摩擦；④钢板近端的多个钉孔，采用三维分布的方式，是为了在术中螺钉从多角度立体式的固定，这有助于维持肩关节稳定性，且保持各螺钉间力线分布均匀，极大的减少术后螺钉松脱与锻炼的并发症。由于骨质疏松的病因存在，HSNF患者骨折后干骺端内侧常有缺损[14-15]，即使经固定治疗后，远期亦可引起骨折端的移动、不稳定[16-17]，因而需将缺损处填充；骨水泥是一种羟基磷灰石类人工骨材料，其拥有不错的生物相容性与骨传导性，注入后可自行固化，且固化中产生的能量较低，可减轻周围组织的灼伤感，固化后在髓腔内充盈填充，为骨折初期复位提供稳定的生物学解剖结构的同时，在早期肩关节功能锻炼中提供了坚强的保障。

本研究显示，两组患者的手术时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组的术中失血量及术后住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明锁定钢板联合骨水泥与解剖钢板联合骨水泥在老年骨质疏松的HSNF患者应用可减少术中失血量，缩短住院时间。主要原因与锁定钢板减轻了局部软组织血运破坏，且固定稳定性良好，为骨折初期的牢固固定及术后早期康复提供了有利条件有关。本研究还发现，两组患者术后6个月的Neer肩关节评分的疼痛、功能、运动范围、解剖及总分高于术前；研究组术后6个月的Neer肩关节评分的疼痛、功能及总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后6个月的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明锁定钢板联合骨水泥与解剖钢板联合骨水泥比较，治疗老年骨质疏松的HSNF患者疗效更好、肩关节恢复更理想。研究结果与Kahlon[18]报道接近。究其原因与锁定钢板解剖学结构优良，为骨折端提供稳定的生理力学结构同时，促进了骨折的愈合；且曲线型设计，对骨膜破坏小，术后保留较为完整的软组织为愈合提供了必要的血运条件，促进了骨折愈合。周启荣[19]报道锁定钢板在HSNF术后并发症发生率为23.08%；张中宁等[20]报道锁定钢板在Neer两部分、三部分的HSNF骨折术后并发症发生率为11.90%；徐学方[21]报道的锁定钢板与解剖钢板在两部分、三部分、四部分的HSNF骨折术后并发症发生率分别为2.33%、11.63%。本研究中锁定钢板与解剖钢板在HSNF术后并发症发生率分别为11.12%、2.78%。与文献报道有所差异，原因主要与研究样本数量、术后随访时间及年龄差异有关，在今后的研究中应加大样本数量，延长随访时间加以明确。

综上，对老年骨质疏松的肱骨外科颈粉碎性骨折，锁定钢板与解剖钢板比较疗效确切，且在手术时间及住院时间短，肩关节功能恢复更理想，值得应用。