纳米碳联合亚甲蓝示踪前哨淋巴结在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用

钟隆柱 宿茂伟 赵 荣 付秀华 刘伟峰

广州市荔湾中心医院普外科，广东广州 510150

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，手术切除是结直肠癌主要的治疗方式，淋巴结转移被认为是影响结直肠癌患者预后最为重要的因素，前哨淋巴结活检有助于确定是否出现淋巴结转移，对结直肠癌的手术治疗有指导作用[1]。亚甲蓝及纳米碳注射液均为示踪剂，多在术中注射染料，指导淋巴结清扫[2]。国内学者[3]用纳米碳在开腹结直肠癌根治术中进行浆膜下注射，提示正确使用纳米碳能够提高手术检出淋巴数量，为准确分期提供依据。但由于活性炭对于癌栓阻塞严重的淋巴结难以显色，而亚甲蓝对淋巴结不论有无癌转移，皆可使之着色；目前利用显色剂示踪前哨淋巴结在腹腔镜下结直肠癌根治术中的应用尚不多见[4]。本研究基于示踪剂各自的特点，探讨纳米炭联合亚甲蓝示踪结直肠癌前哨淋巴结的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2019年12月广州市荔湾中心医院收治的腹腔镜结直肠癌手术患者68例，随机分成两组，每组各34例，纳米碳联合亚甲蓝示踪前哨淋巴结腹腔镜根治术（试验组）和腹腔镜根治术（对照组），两组一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。患者均知情同意，本研究经过医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[5]：①年龄为18～80岁；②术前诊断为结肠癌或直肠癌；③肿瘤为单发；④全身情况可，能耐受麻醉及手术，并且计划行腹腔镜结直肠癌根治性手术。剔除标准[6]：①结直肠多发癌或者合并有其他部位肿瘤；②患有严重的心、肺、肝、肾疾病；③术后复发；④合并并发症急诊手术；⑤在行其他手术时发现为结直肠癌。

1.3 方法

试验组在术前2 h通过肠镜引导下在结直肠肿瘤病灶周缘大约1 cm处左上、左下、右上、右下4个点用内镜注射针刺入黏膜，在黏膜下层潜行约0.5 cm后缓慢注入纳米碳混悬注射液（重庆莱美药业有限公司，国药准字H20073246，规格：50 mg/支，混悬液内碳团粒平均直径150 nm），每点约0.25 ml，共1 ml。同法在肿瘤上下缘的黏膜下层或肌层4个点各注射亚甲蓝（济川药业集团有限公司，国药准字H32024827，规格：2 ml∶ 20 mg），每点约 0.25 ml，共1 ml，推注的过程应缓慢，为了防止药物外渗，拔出针头前回抽少许纳米碳和亚甲蓝注射液。对照组按常规进行肿瘤根治术，如果为T1或T2期肿瘤，可行术中肠镜定位再行根治术。对患者随访至术后，对两组的性别、年龄、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、手术的时间、术中出血量、术后并发症、肿瘤的大小、总淋巴结检出数及转移淋巴结数、前哨淋巴结检出数及前哨淋巴结转移率进行比较。

1.4 评价标准

比较手术的时间、术中出血量、术后并发症、肿瘤的大小、总淋巴结检出数及转移淋巴结数、前哨淋巴结检出数及前哨淋巴结转移率进行比较。本研究将肿瘤周围纳米碳染色的淋巴结定义为前哨淋巴结[7]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组手术的时间、术中出血量、术后并发症、肿瘤的大小比较

试验组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组术后并发症发生率为2.94%，稍低于对照组的8.82%，两组肿瘤大小相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术的时间、术中出血量、术后并发症、肿瘤的大小比较

2.2 两组淋巴结检出情况比较

试验组总淋巴结检出数及转移淋巴结数、前哨淋巴结检出数及前哨淋巴结转移率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组淋巴结检出情况比较

3 讨论

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，并且发病人群越来越年轻化。外科手术切除仍然是结直肠癌主要的治疗方式，淋巴结转移被认为是影响结直肠癌患者预后最为重要的因素，因此淋巴结的清扫是结直肠癌根治术的重要一环[8]。T1、T2期结直肠癌淋巴结的转移率相对较低，为10%～20%，在手术过程中，若对有淋巴结转移的患者仅仅行局部切除，必然导致术后的肿瘤复发和转移[9]；而对无淋巴结转移的患者，如果盲目扩大手术根治的范围，则可能相应的增加手术创伤、术后并发症发生率及围术期病死率。各种示踪法在乳腺癌、黑色素瘤、甲状腺癌已有广泛应用并日趋成熟[10]。但多在术中注射染料，以显示淋巴回流示踪淋巴结，指导淋巴结清扫，而且染料的选择可直接影响显像的效率及淋巴结的清扫彻底性。亚甲蓝为深蓝色的澄明液体，为水溶性色素，分子量小、渗透性强，可提示注射部位淋巴引流途径[11]。但染色快，色素消失也快，用量较多则可致术区广泛染色，无法判断淋巴转移的流向，染色在1～1.5 h内最明显，必须在限定的时间内观察。纳米碳混悬注射液（简称纳米碳）是一种新型的淋巴结示踪剂，对淋巴组织有较好的亲合力，其直径为150 nm，而毛细血管内皮间隙为30～50 mm，毛细淋巴管内皮间隙为500 mm左右，所以在肿瘤周围局部注射后，纳米碳不进入血管而迅速进入毛细淋巴管，并滞留、集聚于淋巴组织中，使淋巴结染成黑色，到达第一站、第二站的时间及褪色时间上明显长于亚甲蓝，其染色程度更深[12]。国内已有学者[13]用纳米碳在开腹结直肠根治术中直视下进行浆膜下注射研究，得出正确地使用纳米碳注射液能够提高手术中检出淋巴数量，可更准确地分期提供临床依据，但目前仍利用显色剂示踪淋巴结。由于现在外科的发展迅速，趋向微创化，腹腔镜手术完全依靠术者的视觉，开腹的方法是否适合腹腔镜手术，有待进一步研究[14]。而且活性炭对于癌栓阻塞严重的淋巴结则难以显色，并且由于淋巴结转移有跳跃性，可能第一站淋巴结是阴性，但第二站淋巴结反而是阳性，也有可能由于肿瘤细胞沿着淋巴管转移可能出现淋巴管堵塞不显色而为假阴性，因此纳米碳也有其一定的不足[15-16]。目前利用显色剂示踪淋巴结在腹腔镜下结直肠癌根治术中的应用尚不多见，本研究根据示踪剂各自的特点，探讨纳米炭联合亚甲蓝示踪结直肠癌前哨淋巴结的临床应用价值。术前肠镜下注射纳米碳及亚甲蓝定位对于T1、T2期的结直肠癌能起到一个术前定位作用，避免术中切除范围过大加大损伤或切除范围过小切除不彻底，而且也避免了术中肠镜导致肠腔积气从而影响腹腔镜手术视野及操作。本研究中，试验组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组术后并发症发生率为2.94%，稍低于对照组的8.82%，两组肿瘤大小相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组总淋巴结检出数及转移淋巴结数、前哨淋巴结检出数及前哨淋巴结转移率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。基于上述情况，联合应用的效果比单用纳米碳或亚甲蓝的效果要好，克服了各自单用的缺点。对总淋巴结及转移淋巴结的检出率有所增加，对术后病理分期及后续治疗有重要的指导意义

综上所述，在腹腔镜结直肠癌根治术中，应用纳米碳联合亚甲蓝示踪前哨淋巴结，可较为准确的预测区域淋巴结转移状况，临床指导意义较为重大。