保乳联合前哨淋巴结活检术的疗效及安全性研究

邢 壹 武 佳 张宏旭 胡大为

河北省承德医学院附属医院乳腺外科，河北承德 067000

乳腺癌作为女性发病率最高的恶性肿瘤，一直困扰着广大女性生命安全[1]。2021年2月2日，世卫组织癌症专家安德烈提出：乳腺癌已然成为全球最常见癌症。随着医疗水平的不断进步，乳腺癌的治疗向着更安全、且对患者伤害更小的方向不断完善，而手术仍是最佳手段[2-3]。保乳（breastconserving surgery，BCS）联合前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）正在逐步替代乳房切除术成为治疗早期乳腺癌患者的首选方法。相较于改良根治术（modified radical mastectomy，MRM），BCS联合SLNB的应用推广较晚，临床有效数据相对不充足。本文旨在探讨BCS联合SLNB较MRM对治疗早期乳腺癌的疗效及安全性差异研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月至2020年12月于承德医学院附属医院乳腺外科收治的符合保乳标准的211例原发早期乳腺癌患者。应用BCS联合SLNB的106例患者为观察组；同期符合保乳标准，但拒绝行BCS联合SLNB的105例患者行MRM治疗，为对照组。观察组年龄24～85岁，平均（52.02±13.98）岁；肿瘤分期：Ⅰ期62例，Ⅱ期44例；分子分型：Luminal A型20例，Luminal B（HER2-）型37例，Luminal B（HER2+）型22例，HER2过表达型6例，三阴型21例；肿瘤位置：外上象限61例，外下象限23例，内上象限20例，内下象限2例，中央区0例。对照组年龄32～79岁，平均（53.87±10.38）岁；肿瘤分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期53例；分子分型：Luminal A型16例，Luminal B（HER2-）型41例，LuminalB（HER2+）型17例，HER2过表达型5例，三阴型26例；肿瘤位置：外上象限52例，外下象限19例，内上象限23例，内下象限8例，中央区3例。两组患者年龄、肿瘤分期、分子分型、肿瘤位置差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①入院前无放疗、化疗及内分泌治疗史，无其他恶性肿瘤病史；②术前空芯针穿刺或术后切除活检确诊为乳腺癌且根据AJCC乳腺癌分期为Ⅰ、Ⅱ期；③肿瘤为单发，最大直径 3.3 cm，距乳头≥2 cm，术后能保持较好乳房外形。

1.2.2 排除标准 ①不符合入组标准；②未能获得随访；③患者既往进行保乳术，复发或转移患者；④精神病患者或有精神障碍者；严重肝肾功能不全及器质性病变者；⑤炎性乳腺癌。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组手术方法 ①前哨淋巴结活检术：分别于术前10 min、5 min在乳晕区皮下注射1 ml亚甲蓝及吲哚菁绿。后根据荧光显影淋巴管走行标记前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）潜在位置并切开皮肤。切除全部发光淋巴结和（或）蓝染的SLN送术中病理检查。若回报阴性，不再行腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）；若阳性或未检出患者以及术中可触及明显肿大淋巴结，即使SLN无阳性结果，也在取得患者家属同意后继续行ALND。②保乳术：术中做横行或放射状切口，对原发病灶局部组织进行广泛完整切除，保证切缘距肿瘤约1 cm，切除组织用缝线标记上、下、内、外、基底5个切缘面并送术中病理检查，若回报切缘存在阳性即扩大切除至组织切缘检查结果显示为阴性为止。

1.3.2 对照组手术方法 改良根治术：据影像学资料距肿瘤边缘约3 cm处做横或纵梭形切口，保留胸大小肌，清除上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁范围内的乳腺腺体及脂肪淋巴组织。清扫患者腋窝淋巴结及脂肪组织。

1.4 临床评估指标

①采用Neer肩关节活动评估表[4]评估随访患者术后肩关节活动情况。优良率根据两组患者优、良等级计算取得。②术后2个月电话随访调查问卷，了解患者对手术美容效果满意度。总体满意度根据两组患者非常满意、基本满意计算取得。③采用心理状况评定量表Kessler10[5]评估患者术后心理健康情况。④对所有患者总生存期随访1～85个月。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析，计量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，采用Kaplan-Meier计算患者的生存率，用Log-rank法进行组间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肩关节活动情况比较

观察组患侧肩关节活动情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后肩关节活动情况比较[n（%）]

2.2 两组患者术后乳房美容效果满意度比较

患者对手术乳房美容效果的满意程度，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后乳房美容效果满意度比较[n（%）]

2.3 两组患者术后心理情况比较

观察组患者心理健康情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后心理情况比较[n（%）]

2.4 两组患者随访总生存期比较

观察组复发3例，远处转移4例，死亡2例；对照组复发2例，远处转移6例，死亡2例。两组患者总生存情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

图1 两组患者总生存期比较

3 讨论

随着乳腺癌发病率的逐年上升，BCS正逐步替代传统乳房切除术成为治疗早期乳腺癌的首选手术方法[6]。但因我国BCS的推广较晚，应用率不高，人们对BCS的安全性、美观性等仍存疑。

接受术后放疗的BCS患者安全性方面，与乳房切除术安全性相当[7]。甚至死亡率降低10%[8]。但Riccardo[9]提出，BCS拥有更高生存率的结论是有偏差的，其安全性显著是利用术后放疗补充得到的。本研究随访显示，BCS联合SLNB对于早期乳腺癌患者而言总生存期与MRM差异无统计学意义（P＞0.05），拥有相等的安全性。查询病例资料显示，观察组5年内复发4例，其中2例患者术后拒绝行放疗。虽然样本量相对不足，但也能提示Riccardo提出的一些问题，放疗无疑是BCS安全性的一层保障。

从术后并发症来看，ALND势必会损伤颈部、上肢的淋巴管，直接影响肩关节活动[10]。除此以外，Bencova等[11]提出，目前心理支持治疗已经成为癌症治疗的一部分。且BCS较其他乳房切除术拥有更美观的术后身体效果[12]，对患者身心影响更小[13-14]。本研究得出相似的结论，观察组术后患侧肩关节活动较对照组更灵活，且满意度更高、心理伤害更小，差异有统计学意义（P＜0.05）。

需要注意的是，在明确BCS优越性的同时，其应用仍存在很大局限性。目前国内外普遍接受的BCS适用人群仍是临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌患者[15]，对于降期的Ⅲ期及以上的患者，目前仍未见统一标准[16]。同时，各国及各城乡的医疗实力差距制约着手术推广及应用。即便在推荐应用的前提下，我国欠发达地区BCS的应用率仍相当低且增长缓慢[17-18]，这直接导致我国循证医学证据的地域数据并不完整，且远期安全性的患者数据量仍旧不足，因而，我们应在确保BCS联合SLNB安全性的同时，加大对其优越性的研究及推广教育，以期让保腋保乳术式更好地应用于临床。