不同剂量右美托咪定在子痫前期产妇剖宫产中镇静效果的评价

夏丰 张素芹 徐文平 赵艳萍 姚明

子痫前期是严重的妊娠合并症之一，是导致围生期产妇死亡的主要原因[1]。剖宫产终止妊娠是其有效的治疗措施，麻醉方式以椎管内麻醉为主[2]，但它属于局部麻醉，产妇在清醒状态下实施手术易产生焦虑、紧张等负面心理应激反应，影响手术及麻醉实施，对产妇也可造成不良后果。高血压患者围术期应用右美托咪定有利于稳定术中血流动力学指标[3]，但在子痫前期产妇中应用效果的相关报道较少。因此，本研究通过观察不同剂量右美托咪定用于子痫前期产妇剖宫产的镇静效果，探讨适宜剂量，为产科麻醉在药物选择上提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择温州医科大学附属嘉兴市妇女儿童医院2019年1月至2020年10月单胎妊娠，拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产的子痫前期产妇60例。纳入标准：（1）符合《妇产科学》第9版中子痫前期诊断标准；（2）ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；（3）具有剖宫产指征。排除标准：（1）胎盘早剥、前置胎盘等合并症；（2）术前胎儿宫内窘迫者；（3）存在椎管内穿刺禁忌证；（4）术前2周有服用镇静、镇痛药物史；（5）BMI≥35 kg/m2；（6）严重心、肝、肾功能障碍者；（7）语言障碍或无法正常交流者。根据随机数字表法将产妇分为右美托咪定0.4 μg/kg（D1组）、0.6 μg/kg（D2 组）、0.8 μg/kg（D3 组），每组各 20 例。3组产妇的年龄、身高、体重、孕周、输液量、出血量、右美托咪定持续输注总时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准（编号：2019伦-33），所有产妇均签署知情同意书。

表1 3组产妇一般资料的比较

1.2 方法 所有产妇麻醉前禁食8 h、禁饮2 h，入手术室后开放静脉，常规监护收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）及心电图（ECG）。将盐酸右美托咪定注射液200 μg（扬子江药业集团有限公司，批号：21021931）混合0.9%氯化钠注射液配制成浓度 4 μg/ml的药液，D1、D2、D3 组产妇 10 min 内分别静脉输注完右美托咪定负荷剂量 0.4 μg/kg、0.6 μg/kg、0.8 μg/kg，之后均以1 μg/（kg·h）持续输注至关腹。给药后严密观察10 min，生命体征平稳后，患者取左侧卧胸膝位，以腰椎3～4间隙为穿刺点，实施腰硬联合麻醉，在脑脊液流出后，以0.1 ml/s的速度注入0.5%布比卡因2.0 ml，并在硬膜外腔向头侧置管3 cm。调节产妇体位，控制麻醉阻滞平面在胸5～6之间，保持子宫左倾位，预防仰卧位低血压综合征。当SBP下降超过入手术室时血压值30%，静脉注射麻黄碱6 mg。当SBP升高超过入手术室时血压值30%，静脉注射乌拉地尔10 mg。当HR＜50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg。当产妇出现过度镇静时且SpO2≤92%时，唤醒患者，必要时给予托下颌或面罩吸氧等处理。

1.3 观察指标 采用Ramsay镇静评分评价镇静效果，并记录Ramsay镇静评分达到3分及以上的产妇例数和所需时间。Ramsay镇静评分：1分为焦虑或不安或两者兼而有之；2分为合作，定向，平静；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒，对刺激反应敏捷；5分为刺激反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中，1～2分为镇静无效，3～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。观察并记录3组产妇入手术室时（T1）、给药后5 min（T2）、10 min（T3）、切皮时（T4）、胎儿娩出时（T5）、手术结束时（T6）的SBP、DBP、HR。记录产妇给药后心动过缓、低血压、高血压、恶心、呕吐等不良反应发生情况。记录3组新生儿体重、出生时Apgar评分，并进行脐动脉血气分析。

2 结果

2.1 3组产妇Ramsay镇静评分达到3分及以上例数和所需时间的比较 与D1组比较，D2、D3组达到Ramsay镇静评分3分时所需时间均明显缩短（均P＜0.01），D2、D3组两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；达到Ramsay镇静评分4分时所需时间，D3组显著低于D1组（P＜0.01），D3组中达到Ramsay评5分3例，见表2。

表2 3组产妇Ramsay镇静评分达到3分及以上例数和所需时间的比较

2.2 3组产妇不同时点SBP、DBP、HR的比较 SBP：与D1组比较，D2组 T5时较低（P＜0.05），D3组 T2时明显升高（P＜0.01），T5、T6明显降低（均 P＜0.01）；与 T1时点比较，3 组在 T4、T5、T6明显降低（均 P＜0.01），D3 组 T2明显高（P＜0.01）。DBP：与D1组比较，D3组T6时明显降低（P＜0.01）；与 T1时点比较，3 组 T4、T5、T6明显降低（均P＜0.01）。HR：与 D1组比较，D2组 T3减慢（P＜0.05），D3 组 T2、T3、T6均减慢（P＜0.05 或 0.01）；与 T1时点比较，3组其它时间点均明显减慢（均P＜0.01）。见表3。

表3 3组产妇不同时点SBP、DBP、HR的比较

2.3 3组新生儿体重、Apgar评分、脐动脉血气分析结果比较 3组新生儿体重、出生时Apgar评分、脐动脉血气分析结果差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 3组新生儿体重、Apgar评分、脐动脉血气分析结果比较

2.4 3组产妇不良反应发生情况的比较 3组产妇不良反应发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表5 3组产妇不良反应发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

应用镇静药物的目的是为了缓解和改善子痫前期产妇的紧张情绪、焦虑程度、睡眠质量，预防并控制子痫的发生[4]。与传统的镇静药物相比较，右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有轻微的呼吸抑制、可唤醒的镇静以及辅助镇痛的优势。右美托咪定主要通过作用于中枢蓝斑核和脊髓的α2受体，抑制神经元放电，从而产生镇静、催眠和抗焦虑、镇痛及抗交感活性的效应。近年来研究也表明了右美托咪定应用于产科中可以提高椎管内麻醉质量，延长运动和感觉阻滞的时间，并且对胎儿安全[5-7]。另外，对于子痫前期的产妇，有研究发现静脉输注右美托咪定可以降低母体血清星形胶质细胞S100蛋白β亚型蛋白和神经元特异性烯醇化酶浓度，减少围术期血压波动，具有一定的脑保护作用[8]。右美托咪定通过突触后膜α2受体在血管平滑肌产生血管收缩作用，以及作用于突触前膜α2受体抑制去甲肾上腺素的释放，产生血压和HR的波动，对血流动力学的影响具有双向性，呈一定的剂量和速度依赖性[9]，可引发短暂的高血压。本研究发现0.8 μg/kg组给药后5 min左右出现一过性的血压增高，似乎不利于子痫前期的产妇，笔者考虑该组右美托咪定剂量可能偏大，输注速度可能较快，有报道表示慢速输注或避免一次性大剂量用药可避免血压升高的发生[10-11]。Ao等[6]对8项随机对照试验进行荟萃分析显示，全麻插管时、切皮时、胎儿娩出时产妇的血压和HR比较，右美托咪定组均显著低于对照组，表明右美托咪定可以通过减少剖宫产期间的应激反应来维持产妇的血流动力学指标稳定性。本研究中3组子痫前期产妇给药后的HR均明显降低，在手术结束时的血压和HR都明显低于入手术室时，这有利于子痫前期产妇术中和术后病情的稳定。除此之外，右美托咪定剂量达到 0.6～0.8 μg/kg时，可以显著缩短入睡时间，能尽快达到镇静满意状态，优于D1组。D3组出现了Ramsay镇静评分5分3例，虽然右美托咪定对呼吸影响甚微[10]，可其中1例打鼾，需改变头部位置改善呼吸。3组新生儿 1、5 min Apgar评分以及脐动脉血气分析均未发现有不良影响，这与之前研究结果相似[12]。

有文献表明右美托咪定还可以有效降低恶心、呕吐、寒战的发生率[13]。本研究中，3组均未发生寒战，但D1组和D3组各发生恶心、呕吐2例，考虑因子宫体局部注射卡前列腺素氨丁三醇注射液所致。虽然3组不良事件发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是仅有D3组出现心动过缓和高血压各2例，笔者认为这个负荷剂量可能不适合子痫前期的产妇。

综上所述，右美托咪定静脉注射用于子痫前期产妇剖宫产术中提供有效镇静的适宜负荷剂量为0.6 μg/kg。