术中使用糖皮质激素对心胸外科患者术后外周血三系的影响研究

胡洁茹 田伟强 郑春辉 徐艳艳

糖皮质激素（GC）是参与调节机体应激反应的肾上腺皮质激素，具有促代谢[1]、抗炎[2-3]、抗过敏[4]、抗休克[5]、免疫抑制[6-7]等作用，是心胸外科手术中最常使用的药物之一[8]。常见心胸外科手术包括冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜成形和瓣膜置换术、心脏射频消融术、体外循环室间隔缺损补片修补术、胸腔开放及闭式引流术、风湿性心脏病手术、全肺切除术、肺叶及肺段切除术、纵隔肿瘤切除术、中高位食管癌根治术等[9-10]。随着对GC的研究深入，其在心胸外科临床中的应用越来越多，主要用于肺部手术围术期并发支气管哮喘、重症感染及感染性休克、体外循环术后、喉头水肿等的治疗，临床疗效显著[11]。

笔者在合理用药大检查中发现，丽水市中心医院心胸外科手术患者在术中使用GC的情况多见，并初步发现GC使用患者术后外周血三系较未使用者波动大。临床上，术后WBC升高往往是医生延长围术期预防性抗菌药物使用时间的理由，RBC、PLT异常医生会常规怀疑血液系统疾病的存在，从而进行各项针对性的检查并进一步诊断[12]。现有研究资料对术中使用GC对心胸外科手术术后患者血三系计数影响的分析少见。因此，为了探究心胸外科手术患者在术中使用GC对术后血三系指标的影响，现对本院收治的259例心胸外科手术患者进行回顾性调查分析，以期为GC在心胸外科手术中的应用提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 采用回顾性研究方法，选取2016年1月至2018年12月在本院心胸外科行手术治疗的患者259例。其中男 108 例，女 151 例，年龄 21～92（57.37±11.59）岁。根据术中有无使用GC，分为激素组183例和无激素组76例。排除标准：（1）术前合并感染者；（2）术前血常规三系在非正常值范围者；（3）激素组术前已使用GC或术后继续使用GC者。两组患者性别、年龄、是否合并高血压、冠心病、低蛋白血症、糖尿病、肺部感染、高脂血症等基础疾病比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。笔者根据GC等效剂量换算公式[13]，氢化可的松20 mg=泼尼松5 mg=甲泼尼龙4 mg=地塞米松0.75 mg，将本次检查病例中使用的GC（地塞米松磷酸钠注射液1 ml∶5 mg、注射用甲泼尼龙40 mg和注射用甲泼尼龙500 mg）用量均换算为地塞米松剂量，将激素组患者按使用GC剂量大小分再为低剂量组（剂量≤5 mg）107例、中剂量组（5 mg＜剂量＜22.5 mg）50例、高剂量组（22.5 mg≤剂量≤93.75 mg）26例。3组患者性别、年龄、是否合并肺部感染、甲状腺结节、冠心病、糖尿病、胸腔积液、胃炎等基础疾病比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而与合并高血压比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。本课题经本院医学伦理委员会批准〔临床研究伦审（2017）第（51）号〕，所有患者均知情并同意治疗。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

表2 各剂量组患者一般资料比较[例（%）]

1.2 方法 收集并记录患者性别、年龄、合并基础疾病（高血压、冠心病、低蛋白血症、糖尿病、肺部感染、高脂血症、甲状腺结节、胸腔积液、胃炎）、术前、术后（0～2 d、3～6 d、7～10 d）外周血三系指标（WBC、RBC、PLT）。

2 结果

2.1 激素组和无激素组患者术前、术后各时间点外周血三系指标比较 两组患者术前WBC、RBC、PLT水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后各时间点WBC、RBC、PLT水平均较术前有明显变化，其中WBC、PLT水平均较术前明显升高，而RBC水平则较术前明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；激素组患者术后各时间点WBC水平均明显高于无激素组，RBC、PLT水平均明显低于无激素组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者术前、后各时间点外周血三系指标比较

2.2 使用激素3个剂量组患者术前、术后各时间点外周血三系指标比较 3个剂量组患者术前WBC、RBC、PLT水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；各组患者术后各时间点WBC、RBC、PLT水平（除术后3～6 d时的RBC水平外）与同组术前相比差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中术后WBC水平均较本组术前明显升高，RBC水平较本组术前明显降低，而PLT术后水平较术前先下降，3～6 d开始回升，7～10 d以后PLT水平高于术前；与低剂量组相比，中、高剂量组术后各时间点WBC、RBC、PLT水平（除术后0～2 d时的RBC水平外）差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中与低剂量组相比，中、高剂量组各时间点WBC水平升高，RBC水平降低，PLT水平先降低后升高；高剂量组术后各时间点RBC、PLT水平与中剂量组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而术后各时间点WBC水平较中剂量组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 使用激素3个剂量组患者术前、术后各时间点外周血三系指标比较

3 讨论

患者在行外科手术后，机体为了维持体内环境的稳态会产生创伤性应激反应，其中下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能对于维持应激状态起着关键性的作用，一旦肾上腺皮质功能出现减退则严重影响患者机体内环境稳态，使得患者手术后创伤恢复受阻[14-15]。GC主要是由肾上腺皮质分泌的甾体类激素，可作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴，提高肾上腺皮质功能，升高血浆皮质醇水平，从而维持机体功能和内环境稳态，改善术后创伤预后，抑制高气道反应，辅助镇痛、过敏反应、脓毒血症和脓毒性休克的治疗，防治脑水肿、器官移植手术、骨科手术和急性脊髓损伤等，可以作为临床手术中创伤应激引起的肾上腺皮质功能减退的一种有效治疗策略[16-18]。

GC在心胸外科手术中的应用也非常广泛，有学者研究表明在心脏外科手术中，GC可以有效减轻围手术期患者全身炎症反应，减轻心肌水肿，提高机体应激能力，但没有足够证据表明GC可以减少患者术后并发症[19]。另有学者采用Meta分析表明GC可以增强氧气通过肺泡-毛细血管膜的弥散能力以及肺的通气功能和氧交换功能，减轻了体外循环术后肺再灌注损伤[20]。GC在心胸外科手术中的治疗作用确切，但其对患者术后血三系的影响以及不同剂量对血三系影响的研究鲜有报道。本研究结果发现，激素组患者术后0～10 d WBC显著高于无激素组，RBC与PLT均显著低于无激素组；不同剂量GC使用显著影响患者术后血三系，术后0～10 d，中、高剂量组WBC均显著高于低剂量组，RBC、PLT均显著低于低剂量组。由此可见，心胸外科术中使用高剂量GC可升高患者术后WBC，并降低RBC、PLT，外科医师及临床药师可以借鉴本研究结果，合理使用GC。本研究为GC在心胸外科手术中的合理应用提供了参考依据。